Vertragsgegenstandsnummer I BG-

Nummer
Bundesagentur für Arbeit I zur Prütung
Fragebogen
lnkasso-§*rvie II wirtschaftlichen
der persönlichen und Mein Zeichen: g84€201 O74T881S'
Verhältnisse II "'-"' -
I I BG-Nummer:41920110050867

lhre Angaben sind für die Entscheidung über lhren Antr:ag unerlässlich.

Die Bearbeitung ist nur möglicfl, wenn Sie lhre Angaben entsprechend belegen. Die Übermittlung liegt also in lhrem
eigenen lnteresse. Sollten Sie frjr die Übermittlung der Angaben nicht den Fragebogen nuEen wollen, steht es lhnen
frei, einen anderen Weg zu wählen.

Alle Angaben erfolgen auf freiwilliger dasis. Soweit jedoch Angaben gemachtwerden, müssen diese korrekt
sein.
Bitte Belese beifüsen!
Bitte senden Sie keine Originale zu. Belegen Sie lhre Angaben lediglich mit Kopien, da die Originale nicht
zurückgesandt werden können und vemichtet welden müssen.

1. Angaben zur Person

Name Vomame Geburtsnane Familienstrand Geburtsdatum
Verheiratet !4.03.1993
Kewani Girmay Yohana
Anscfirift
Unter den Linden 17
60596 Frankturt
Telefon privat (mit Vonaahl) Telefon gescftäfrich (mit Vorwahl)
0176S2950078

2. Zahlungsvorschlag - Hinweis: Beieiner Stundung fiatlen Stundungszinsen an.

Betrifft die Forderung mit der Vertmgsgegenstandsnummer (Hinweis: Die Vertragsgegenslandsnummer fin-
den Sie zum Beispiel auf Mahnungen und Zahlungserinerungen)
1. 984 -620 107 478 8156
2.

3.

4.

tr lch werde die Forderung bis in einer Summe begleichen.

tr Zur Begleictrung der Forderung biete ich ab dem 01'07 '2023 monafliche Raten
in Höhe ron 30 € an.

tr lch beziehe bei der Agentur fiir Arbeit/Familienkasse/dem Jobcenter

fotgende Leistuns:
Bürgergeld beantragt aber noch keine Leistunt
Kunden-/Kindergeld/BG-Nummer' 4 1 920//0050867

Ich bitte von dieser Leistung ab dem monatlich € zur Tilgung der
Forderung einzubehalten.
3. Angaben zum Einkommen und Vermögen
lch habe nachstehend genanntes Einkommen
Art der Einktinfte mtl. Höhe in Euro Auszahlung durch (Name,
Anschrift/Stellel: r
Einkommen aue Erwerbstätigkeit
1581,98 -
E nein E ja, bitte weiter ausflillen Nettoeinkommen
(wenn ja, bitte im nächsten Feld Neftoeinkommen
der letäen drei Monate und Steuerklasse ange-
ben)

Einkünfte aus selbstständiger Arbeit

E nein tr ja, bitte weiter ausfüllen
(wenn ja, bitte im näcfrsten FeldGewinn der
letzten arrölf Monate eintragen,
BWA der letden zwölf Monate, letzten
Einkommensteuerbescheid inkl. Vorauszahlung
sowie Nachweise über Soziafuersicherungs-
beiträige beifügen)

Einkünfte aus VermietunglVerpachtung

E nein tr ja, bitte weiter ausfüllen

Rente
E nein tr ja, bitte weiter ausflillen

Arbeitslosengeld
tr nein tr ja, bitte weiter aus{tillen

Leistungen nach dem SGB Xll

E nein ü ja, bitte weiter ausftillen

Wohngeld
E nein fl ja, bifte weiter ausfüllen
Unterhalt
E nein tr ja, bitte weiter ausflillen

Kindergeld
E nein tr ja, bitte weiter ausfüllen

BAföG / BAB
fl nein tr ja, bitte weiter ausflillen

Sonstiges Einkommen
E nein tr ja, bitte weiter ausfüllen

Bei meinem Arbeitgeber liegen dezeit Lohnpfändungen, Abtretungen vor: EI nein tr ja, bitte weiter ausfüllen
Seit wann? Zu wessen Aktuelle Forderungshöhe in
Euro
lch habe nachstehend genanntes Vermögen.

Art des Vermögens Höhe in Euro Sonstige Angaben

Girokontoguthaben IBAN:
EI nein D ja, bitte weiter ausfüllen
Btc:

Datum Kontoauszug:

Barvermögen
E nein tr ja, bitte weiter ausfüllen

Spareinlagen (2. B. Bausparvertrag, Bausparkasse I Versicherungsgesellschaft :

private Altersvorsorge)
E nein tr ja, bitte weiter ausfüllen Vertragsnummer:

Fälligkeit:
Lebensvensicherungen Versidrerungsgesellschafi :

E nein tr ja, bitte weiter ausfüllen

Vertragsnummer:

Fälligkeit:
lmmobilien (z- B. Grundstücke, AnschrifllGrundbuchbezeichnung :
Eigentumswohnung)
EI nein tr ja, bitte weiter ausfüllen
Sonstiges Vermögen Art:
El nein tr ja, bifte weiter ausfüllen

lch habe die Vermögensauskunft abgegeben: E nein tr ja, bitte weiter ausfijllen
Bei welchem Amtsgericht? Akenzeichen

4. Angaben zu besonderen Belastungen

lch habe besondere Belastungen: E nein Uitt" weiter ausfllllen
/flr,
Aft der Belastung mtl. Höhe in Euro Begründung
Unterhalt flir nicht im Haus- Anzahl der Personen:
halt lebende Personen

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U

33+

GST. K
t-6,3 6€
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lch habe weitere Zahlungsverpflichtungen (2. B. Kredite) tr ja, bitte weiter ausfüllen

monatliche Raten-
höhe in Euro

5. Angaben zu weiteren Pensonen in Ihrem Haushalt

ln meinem Haushalt leben weitere Personen: E nein EIja, bitte weiter ausfüllen

Name, Vomame Familienverhältnis Alter Beruf bzur. Tätigkeit mtl. Netto-

(2.8. Ehepartner, Kind) einkommen in
Euro
Mulatu, NatnaelAbebe
Vor kuzem in DE eingereist Ehepartner 28 Arbeitssuchend keine

6. Tilgung der Forderung

lch habe die Möglichkeit, (Bar-)Mittel zur Tilgung der gegen mictr bestehenden Forderung zu beschaffen

(2. B. durch Aufnahme eines Kredits): tr ja, nämlich nein, weil: (2.8. Kreditablehnung beifügen)

lch bin damit einverstanden, dass das Bundeszentralamt ltir Steuem Auskunft über die von mir erteilten Freistel-
lungsaufträge gibt (§ asd EStG) - soweit nicht zutreffend bitte streichen.

trja EI nein

lch versichere, dass die vorstehenden Angaben zutreffen und ich sie vollständig und wahrheibgemäß ge-
macht habe.

Datum Unterschrift
28,06.2023 drl

Fragebogen_SGB Mai 2023