3.

Angaben zum Einkommen

lch erhate Leistungen nach dem Zweiten Buch
L ja nein Sozialgesetzbuch (SG8 I), z B Burgergeld
Wenn Sie Leistungen nach dem SGB l erhalten,
Weiter mit Punkt 4.
müsson Sie bler kelne Angabon machen.
lch habe nachstehend genanntes Einkommen

Art der Einkünfte mtl. Höhe in Euro Auszahlung durch (Name,

Anschrift/Stelle):
Einkommen aus Erwerbstätigkeit
nein O ja, bitte weiter
ausfùllen
(wenn ja, bitte im nächsten Feld
Nettoeinkommender letzten drei ats minij.b
Monate und Steuerklasse angeben)
Einkünfte aus selbstständiger Arbeit
nein O ja, bitte weiter ausfüllen
(wenn ja, bitte im nächsten Feld Gewinn
der letzten zwölf Monate eintragen, BWA
der letzten zwölf Monate, letzten
Einkommensteuerbescheid inkl.
Vorauszahlung sowie Nachweise über
Sozialversicherungsbeiträge beifügen)
Einkünfte aus Vermietung/ Verpachtung
O nein O ja, bitte weiter ausfüllen

Rente
O nein ja, bitte weiter ausfüllen

Arbeitslosengeld
O nein D ja, bitte weiter ausfüllen

Leistungen nach dem SGB XI

D nein O ja, bitte weiter ausfüllen

Wohngeld
O nein O ja, bitte weiter ausfüllen
Unterhat
O nein ja, bite weiter ausfüllen
Kindergeld
nein O ja, bitte weiter ausfüllen
BAföGI BAB
Fragebogen_SGB
D nein D ja, bitte weter ausfüllen

Sonstiges Einkommen
nein O ja, bitte weiter ausfüllen

Bei meinem Arbetgeber liegen derzet

Lohnpfändungen, Abtretungen vor nein ja bitte weter ausfullen

Seit wann? Zu wessen Gunsten?

Aktuelle Forderungshohe n Euro

021229