Fragebogen zur Einkommensabfrage

Zusammenfassung

Angaben zum Mitglied

Versichertennummer T871663708

Name, Vorname Tumminello, Benedetto

Anschrift Alfred-Jung-Str. 14

10369 Berlin

DE

Familienstand ledig

Mein Einkommen beträgt Nein

voraussichtlich mehr als 4987,50
EUR monatlich und ich beziehe
keine Renten oder
Versorgungsbezüge (z. B.
Betriebsrente).
Haben Sie Kinder? Nein

Telefon mobil (privat) 01745298356

E-Mail market2ben@gmail.com

Angaben zur Tätigkeit

Tätigkeiten - Schüler(in)
- Student(in)

Angaben zu den Einnahmen

Der aktuellste mir vorliegende 2020
Einkommensteuerbescheid ist für
das Jahr

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Renten Nein

Versorgungsbezüge / Pension / Nein

Betriebsrente
Lohn / Gehalt / Dienstbezüge aus Nein
Beschäftigung
Lohn / Gehalt / Dienstbezüge aus Nein
geringfügiger Beschäftigung
Einnahmen aus selbstständiger Nein
Tätigkeit/Gewerbebetrieb
Einkünfte aus Kapitalvermögen Nein

Einkünfte aus Vermietung und Nein

Verpachtung
Einnahmen aus Nein
Sozialhilfe/Grundsicherung/Sozialg
eld
Sonstige Einnahmen Ja

Art der Einnahmen, z. B. Unterhalt, Bafög 754€

BAföG, Stipendien, einmalige oder
laufende Leistungen aus privaten
Lebens- oder
Rentenversicherungen
Höhe der Einkünfte (Angaben in € 754 €
monatlich)

Nachweise
Die folgenden Nachweise habe ich beigefügt

● Sonstige Einkünfte

 Ichhabe alle Einnahmen, die ich zu meinem Lebensunterhalt verwende

oder verwenden könnte, vollständig angegeben.
 Ich bin damit einverstanden, dass die AOK Nordost meine Daten
verarbeitet und nutzt, um mich künftig telefonisch zu informieren und zu
beraten. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft bei

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der AOK Nordost widerrufen.

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