MELDUNG DER ARBEITSUNFÄHIGKEIT

Ausgestellt am: 28.11.2023 Visana Services AG

Bearbeitet durch: Kirsch Adrian Leistungszentrum Taggeld
Direktwahl: +41 56 310 29 42 Weltpoststrasse 19
3000 Bern 16

Kollektiv-Krankentaggeldversicherung (VVG) Ereignis-Nr. 144768.23

Arbeitgeber: PSI Paul Scherrer Institut, Personalmanagement, 5232 Personal-Nr. 10010843

Villigen PSI
Versicherungsdeckung

Policen-Nr.: 1.459636.000.4

Versicherte Person

Name: Müller Vorname: Christian David Geschlecht: m

Adresse: Obsteinenweg 30, 5234 Villigen, Schweiz
Geburtsdatum: 07.07.1992
SV/AHV-Nr.: 756.8957.0986.46 Tel-Nr.: +41 56 441 56 13
Nationalität: Schweiz
Korrespondenzsprache: ý Deutsch ¨ Französisch ¨ Italienisch
Zivilstand: ý Ledig ¨ Verheiratet ¨ Geschieden ¨ Verwitwet
¨ Eingetr. Partnerschaft ¨ Aufgel. Partnerschaft
¨ Getrennt ¨ Unbekannt
Aufenthaltsbewilligung: ¨A ¨B ¨C ¨ andere
Quellensteuerpflichtig: ý nein ¨ ja

Tätigkeit im Betrieb

Arbeitsverhältnis seit: 01.11.2021 ý unbefristet ¨ befristet bis ¨ gekündigt per

Stellung: ¨ Höheres Kader ¨ Mittleres Kader ý Angestellter/Arbeiter
¨ Auszubildender/Praktikant ¨ Unbekannt
Erlernter Beruf: Arbeitsort im Ausland?
Kurzbeschreibung der aktuellen beruflichen Tätigkeit: Hausmeister/-in
Üblicher Arbeitsplatz: Villigen
Prozentuale Auftei- % stehend % wechselnd körperlich: ¨ leicht
lung der Tätigkeit: % sitzend % administrativ ý mittel
¨ schwer

Belastet die Tätigkeit ¨ Rücken? ¨ Schultern? ý beides? ¨ keine

Müssen regelmässig Gewichte über 10kg gehoben werden? ý nein ¨ ja

Visana Services AG, Leistungszentrum Taggeld, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 16

Tel. 031 357 88 00, Fax 031 357 85 80, lz_taggeld@visana.ch, www.visana.ch

Sunet 2072
 Meldung der Arbeitsunfähigkeit

Erkrankungsdaten

Bitte dieser Meldung die bereits vorliegenden Arztzeugnisse beilegen.

Arbeitsunfähigkeit: Beginn: 23.10.2023 Voraussichtliche Dauer: -
Ursache: ý Krankheit: ¨ Mutterschaft:
Bemerkungen:

Name und Adresse des behandelnden Arztes/Spitales:

Frei, Michael, Hauptstrasse 40, 5212 Hausen AG

Anzahl krankheitsbedingte Absenzen während den letzten 12 Monaten:

bis 1 Woche: bis 2 Wochen: länger als 2 Wochen:

Sind Ferien im Ausland geplant? ý nein ¨ ja wenn ja, von/bis?

Lohndaten

1. Die versicherte Person hat die Arbeit teilweise zu % aufgenommen am

ausgesetzt am 23.10.2023 vollständig zu % aufgenommen am

2. Arbeitszeit der Beschäfti- Tg./ Std./ Betriebsübliche Arbeitseinsatz

versicherten Person gungsgrad Woche Woche wöchentl. Arbeitszeit

100% 5 41 41 Std. Regelmässig

3. Versicherter Lohn Std. Monat Jahr

Vertraglicher Grundlohn inkl. Teuerungszulage (brutto) Fr. 77'909.00

Versicherte Zulagen (sofern vertraglich vereinbart)

Kinder-/ Familienzulagen Fr.

Ferien-/ Feiertagsentschädigung % oder Fr.
Gratifikation/13. Monatslohn % oder Fr.
Andere Lohnzulagen Fr.
Bezeichnung:
4. Das Taggeld ist ý Betrieb IBAN Nr.: CH3109000000607242771
auszuzahlen an ¨ Versicherte Person

5. Andere Versicherungsleistungen
Besteht noch bei einer anderen Gesellschaft Anspruch auf Taggeldleistungen für diesen Fall? ¨ ja ý nein
Wenn ja, bei welcher Versicherung?
Bei welcher Gesellschaft/Krankenkasse sind für die versicherte Person die Heilungskosten versichert?

Villigen PSI +41 56 310 29 42, Kirsch Adrian PSI

Ort und Datum Tel. für Rückfragen Formular elektronisch übermittelt

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Tel. 031 357 88 00, Fax 031 357 85 80, lz_taggeld@visana.ch, www.visana.ch

Sunet 2072
Ausgestellt am: 28.11.2023 Christian David Müller
Bearbeitet durch: Kirsch Adrian Obsteinenweg 30
Direktwahl: +41 56 310 29 42 5234 Villigen, Schweiz

Kontrollkarte
Kollektiv-Krankentaggeldversicherung (VVG)
Ereignis-Nr. 144768.23
Ausgabestelle PSI Paul Scherrer Institut Geburtsdatum 07.07.1992
Versicherte Person Müller Christian David SV-Nummer 756.8957.0986.46
(inkl. Adresse) Obsteinenweg 30 Geschlecht (m/w) Männlich
5234 Villigen, Schweiz Vertrags-Nr. 1.459636.000.4

Hinweise für die versicherte Person

Die Kontrollkarte bleibt bei der versicherten Person und ist der Ärztin / dem Arzt zur Eintragung der Arbeitsunfähigkeit vorzulegen. Die
Kontrollkarte ist der Ärztin / dem Arzt bei jeder Konsultation zur Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit vorzulegen. Für die Leistungsabrechnung ist
die Kontrollkarte Visana monatlich einzureichen.

WICHTIG: Mit Ihrer Unterschrift ermächtigen Sie Visana Versicherungen AG, vertreten durch Visana Services AG (nachfolgend Visana), alle
notwendigen Auskünfte von Ärztinnen und Ärzten zu verlangen, die Sie behandeln oder früher behandelt haben, sowie in die Akten der
obligatorischen Unfallversicherung (UVG), der Invalidenversicherung und anderer Versicherungen oder Krankenkassen Einsicht zu nehmen.
Sie erklären sich damit einverstanden, dass Visana alle Leistungen im Rahmen des vorliegenden Schadenfalls nur unter Vorbehalt einer
Verrechnung mit allfälligen Leistungen der Invalidenversicherung ausrichtet und dass die Nachzahlung der AHV/IV/EO bis zum Betrage der für
die gleiche Periode gewährten Vorschussleistungen direkt an Visana überwiesen wird (direktes Rückforderungsrecht).

Datum Unterschrift der versicherten Person

Eintragungen der / des behandelnden Ärztin / Arztes

Datum der Konsultation Arbeitsunfähigkeit Unterschrift der Datum der Konsultation Arbeitsunfähigkeit Unterschrift der

nächste erfolgte Grad % Gültig ab Ärztin / des Arztes nächste erfolgte Grad % Gültig ab Ärztin / des Arztes

Abschluss der ärztlichen Behandlung am Stempel der Ärztin / des Arztes

Wiederaufnahme der Arbeit zu 100% am

Visana Services AG, Leistungszentrum Taggeld, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 16

Tel. 031 357 88 00, Fax 031 357 85 80, lz_taggeld@visana.ch, www.visana.ch

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