Brauerstrasse 54 Tel.

071 282 65 50
Postfach Fax 071 282 69 12
9016 St.Gallen www.svasg.ch

Abs: SG017000
Post CH AG

St.Gallen, 16. März 2021

Versicherten-Nr.: 756.3904.9241.22

Antrag für Prämienverbilligung 2021:

Bestätigung

Sie haben am 16. März 2021 den Antrag für Prämienverbilligung mit folgenden Angaben elektronisch
eingereicht:

Antragsteller/Antragstellerin

Versicherten-Nr. (AHV-Nr.) 756.3904.9241.22

Name Cikotic
Vorname Seada
Geburtsdatum 03.01.1968
Geschlecht Weiblich
Zivilstand Geschieden
seit 15.02.2013
Aufenthaltsstatus C - Niederlassungsbewilligung
Adresse Weieren 40
Postleitzahl Ort 9523 Züberwangen
Telefon +41 796370275
E-Mail cikotic.seada@gmail.com
Krankenkasse Grundversicherung Mutuel Krankenversicherung AG
Weicht Ihr zivilrechtlicher Wohnsitz am 1.1.2021 von der auf- Gemeinde Zuzwil
geführten Adresse ab?

Zusatzfragen

Haben Sie im Jahr 2019 oder 2020 einen der im Tooltip Nein
genannten Ausbildungsabschlüsse erworben?
Haben Sie im Jahr 2019 oder 2020 eine anerkannte und Nein
zeitaufwändige Ausbildung aufgenommen und hat sich
dadurch das Einkommen reduziert oder ist weggefallen?
Ist die Verfügung einer Drittperson zuzustellen? Nein
Sozialhilfe-Bezüger Nein

756.3904.9241.22 Seite 1 | 2 EADNW14865338172141003 | BR0017

Bezüger von Ergänzungsleistungen Nein
Sind Sie ab 2020 aus einem anderen Kanton zugezogen? Nein
Sind Sie ab 2020 aus dem Ausland zugezogen? Nein
Über welche Aufenthaltsbewilligung verfügten Sie am C - Niederlassungsbewilligung
01.01.2021 ?

Freundliche Grüsse

SVA St.Gallen

756.3904.9241.22 Seite 2 | 2 EADNW14865338172141003 | BR0017