Antrag auf Verhinderungspflege

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vielen Dank.

Meine persönlichen Daten

Anrede (bitte Zutreffendes ankreuzen) Titel

Frau Herr

Vorname

H A N N E L O R E
Name

R E I N E M A N N
Straße Nr.

K U R Z E R W E G 1 4
PLZ Ort

7 8 0 5 4 V I L L I N G E N - S C H W E N N I N G E N
geboren am (TTMMJJJJ) KV-Nr.

0 5 0 1 2 0 4 3
Telefonnummer*

7 7 2 0 8 1 8 5 3 5

Ich werde seit mehr als 6 Monaten zu Hause gepflegt.

Persönliche Daten meiner Pflegekraft

Anrede (bitte Zutreffendes ankreuzen)
Frau Herr

Vorname

G E R A L D
Name

R E I N E M A N N
Straße Nr.

K U R Z E R W E G 1 4
PLZ Ort

7 8 0 5 4 V I L L I N G E N - s C H W E N N I N G E N
Telefonnummer*

7 7 2 0 8 1 8 5 3 5
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PFL100_F 20051X
 Antrag auf Verhinderungspflege Seite 2
Anrede Vorname Name: HANNELORE REINEMANN KV-Nr.:

Meine Pflegekraft ist verhindert und kann mich nicht betreuen

wegen (bitte Zutreffendes ankreuzen)

Urlaub/Reise Krankheit

sonstige Gründe (z. B. Erholungsangebote, Erledigung eigener Angelegenheiten)

von 2 0 bis 2 0

stundenweise (wenn die Pflegeperson weniger als 8 Stunden verhindert ist).

tageweise (wenn die Pflegeperson für einen zusammenhängenden Zeitraum, mindestens jedoch für
8 Stunden pro Tag, verhindert ist).

Vertretungsweise pflegt mich

eine Privatperson (Ersatzpflegekraft) ein Pflegedienst

eine Pflegeeinrichtung eine andere Einrichtung

Anrede (wenn zutreffend, bitte ankreuzen)
Frau Herr

Vorname/Name der Ersatzpflegekraft, Name des Pflegedienstes/der Pflegeeinrichtung bzw. der anderen Einrichtung

M A T T H I A S R E I N E M A N N
Straße Nr.

K N I E B I S S T R A S S E 2 3
PLZ Ort

7 8 0 5 4 V I L L I N G E N - S C H W E N N I N G E N

Bei Pflegevertretung durch eine Privatperson

Meine Ersatzpflegekraft lebt mit mir in häuslicher Gemeinschaft ja nein

Meine Ersatzpflegekraft ist mit mir bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert ja nein

Nahe Angehörige bis zum 2. Grad verwandt oder verschwägert sind insbesondere: Eltern, Kinder, Ge-
schwister, Großeltern, Enkelkinder, Stiefeltern, Stiefkinder, Stiefenkelkinder, Schwiegereltern, Schwie-
gerkinder, Schwiegerenkel, Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern, Schwägerin oder Schwager.
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 Antrag auf Verhinderungspflege Seite 3
Anrede Vorname Name: HANNELORE REINEMANN KV-Nr.:

Die Mittel der Verhinderungspflege reichen nicht aus?

Ich möchte nicht in Anspruch genommene Mittel der Kurzzeitpflege bis maximal 806,00 Euro in Verhin-
derungspflege übertragen.
Die Möglichkeiten dazu finden Sie im Informationsblatt.

2 0

Datum (TTMMJJJJ) Unterschrift der bzw. des Versicherten oder der betreuenden oder bevollmächtigten
Person (Bitte legen Sie – sofern noch nicht geschehen – eine Kopie des Betreuerausweises
bzw. der Vollmacht bei. Vielen Dank.)

Datenschutzhinweis: Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 94 Abs. 1 SGB XI zum Zwecke der
Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich. Beachten
Sie bitte, dass fehlende Mitwirkung zu Nachteilen bei der Leistungsgewährung nach § 39 SGB XI führen kann. Ihre Daten
dürfen wir im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse an Dritte oder an Dienstleister weiterleiten, die von
uns beauftragt wurden. Weitergehende Informationen rund um die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte finden Sie
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net) ist freiwillig. Sie dient der schnellen Kontaktaufnahme bei Rückfragen zu Ihren Angaben.
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AOK – Die Gesundheitskasse

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76070 Karlsruhe