_

-------------.l

BUPATI NAGEKEO
KER'TUSAN BUPATI I{AGEXEO
NS1OR : 813.3/BK-DIXIAT/F.27 l26t.alozl?f.rs
TEITANG
PEIiIGANGKATAAI OAI ON PEOIWAJ NEGERI SIPIL DAERAH
KABI,.PAIE]II i{AGEKEO

zuPATI I{AGEKEO,

lr'lenimbang bahrc_dalam. rargla perEtian to mali }ang loryqE di l-irEhrngan krE ht*t fahrpaten age*eo
urark rahun AJEgaran 201't dip.rdarB pertu meruangu yang na'tary. Eihn di tc.ir*r ini n6ru
Calon Fegarci t{egeri Sifil Da€raat dalam masa perEbaan;
ll€ngingat 1. Undang-UndarE N,omor 5 Tahun 2014;
2. Perdbrm Pern€rirtah Nqncr 7 Tatrrn t9z F. M,rrr Femerintah Nomor 14 Tatnrn 2014;
3. Mrran Pern€rinhh trldru 97 Tdun 2o0o F. Feraturan lMt Nonor 9t ratxrn
4. kraturan Enerintah Nqrs 98 Tatun 2000 h. ger*ran Femerintah iromor 11 Tatun 200!;
2m2;
5. Enhmn Femerirhh iroorr 9 Tatun 2003 F. Huren peneritah lrornq 63 Tahun 2o0g;'
6. geohrran f€pah Badan tcpeg6vEhn ilega; Noils 9 Tahrn ZOfZi -
7. f€flrhjsan lcpda Badan fcpegEwaian Xegan l,krna ll Tahun 2002;
Memperhattbn : ftrtinbangan ktb rcpah Kantor Regimar X B { Deopa.-r irms AG2s31&0@62
rEEar
8 ftbruari 2015.

MEMUTUSUN
Itlenetapkan
rcS{TU Terhibng muLi brlggEl ihret 2015 rn€ngangkat sebag.,
1 Calon kgami ilegeri Si{ :
l{afla ti,tARIAtrtcE tr{tBt, s.Fd
NIP 198809302015032001
T€flrp4/Trnggal Lai*r llagefteo, $ Scgembr f988
Jenis lelamin tlbr$ta
Ferx&*at S.f Fendifiknt Sejrdl Tatun 2013
Gdongarl ruarE trVa
tt{asab}l gobngEn 0Tahun/0&Jan
Gaji pobk ffn6 x Rp 2.3U.6m Rp r.854.080
=
Tugas Fda t
Instani Induk
flt terF Guru Sejirah hflla SfiK Fda SI{XN 1 t{angaroro
Feillednbh tGh+aten Nagekeo
KEDUA Di:*as gaf polok tersehf, }*9 diberikan perEhdan lidn yarp sah sesrai
dapan pa-atrran peru'daneurdarEai
'."*da )arp berb6. Fqrd"r,
KETIGA Apabla di bmtdiin lr.ri t.'qata hrdapat lcrdin,n daram bgrtusan iri aran di.daran perb.ibn dan
perhurEan kembai sebagairnau rrstinp.
AsJ lcpuhlsan ini diberfl@n k€pada yeng boaghdan urt t dipergunalan sebagainarn me$io/a.

DiEbpldr di lrlbay
pada tanggal 27 ffiruad 2015
il
L
KEPALASUB *aotooro^n oo,u
(EBttDAYAAN
,rr, ' ,N / BUPATI NAGEKEO, t,
* OINAS PENDIOIKAN
;AN KEBUDAYAAN
DN T'J

?l
ozES, S T,MUT
]A NGI(AT l
ol
fl t.fl
2 001
t ETIAS D]O

I nn.
H lg+.B*n qegarvabn t{G$ra Up. Dcard [Idang Idonmad Xepegawaian d Jatrta;
z. urJcn An9g6ran Oepaftmn lGrangar <t Jd<arA;
3. ylr'. K!0aaa_ l(a.rbr Regirral X B.dan Kc0ega*riIl ttejra O Ocrpaar;
{. Inspeh, lGbup*en t{agekeo di Ubay;
5. Kepala Dkt6 pend+eEt, perEeloaaan (o.qEa., dan Aset Oerdr lGbrptur ia4ef€o
6. t<egah Dfus knddbn, ftmda dil, Olah-4a tGh.p*", NagEt d d Mbry;
7. lGpah $/ffi I ilalgBroo d trtatg,aruo. ""
6;
 (:1, BFI{\t R \t.s.r TE\u(; \R.r IlUt'It
XEPLI LSA\ (:I'8ER\tR NISr TE\GG,.rR.I TI \II"'R
\ooxrr : 8!1.-t:1.'t 190,1'r0-\t)

GI.]Bf,RTUR TUS^ TE\GGARA TI}TUR

lU.nin)billg h3h\rr Cal('tr Pcgi\r5r Nrgara Stl;] D!,.$h \tng ninlrln]i tcrlehul Jalam le?utlEln ifll. stla.na mrs!
1*-n_ohaan tcrhrtirng mulat l rgtrl {}lJrJ-f,(,1S tt|!.mrnuhr slaaat dnn drplrdlng cakap mtul
dritn!*ll mcnjaJr P.8s\rcr Ncgcri Srpi. Daerrh.
b hatrta Cal!,c Pcga$.r \.,.ge.i Siprt Drcr,rl rcr\tbrt tclai dm\:rt|lan schrl lntut J;solkrl
mcnjidl
P(Ba*ar \c!rn Sipil Drr.t bc.ilasrrkin mial k{cra;aan {kr| Tin) prnFtji licrchNan
Norftrr i45 RSUD Utl 59 0! 3Ot r Targgat 0: p(trrxan :trt 7
bahra Clkra Pega$ai Nrg.,i Siprl ticruh lc.schut teht dioyatakin lutu, p.ndlJikir drn p.lflihan
PBjattt(aa Gotong.rn lll Nr|rllor 000:r t.ts,.DlKL.t t pR^.lAB..\TA.r- llt 5]
S37t LANj20t6
Tanggnl llOlk,brr:0t6
Mcnilrngrt I Un*rnu-LIdrnl \lcrur t tilhdfi :0:.1.
t.irilrng.Lnrlmg ){.lnr,r : j Ti:huc :0 t.l:
: ParalurJn Ftmcairtlt No \r; 9 Tahud:l)|tj. pcraturr|l pclr(nlrh \c,mor arl
J(,. T.rhun 1(|,9:
4 Parnlu.io Pcmcrinirh \oflr,r glT:lhuo JIOri, pcl:ttu"n p.mer:ntrh Nurr,
t t iriri:OO:,
P!'rnrurin P.mcnnrih \o{Eor g:T:rhun :ttX)
Jo pecln:iin pch*r,ntih \anor -r{
:!.
6. P€ra[uan Pc|n.onrrh )-umor jU Tahun:OtS.
:0Af: f;i;;
't. Kcpu:u$x Kcpila lh*rn K<trg:r.rr:rfi \eg:rrr \untu ll T.rh,rn:0u:.
3. K.puiiL{. K.pil. thd.n Kr?rgr$iiin \cgtr-J ),/omo, l_i Tah n :otr],
[tprlusn KcfuL Bar*rn XaF.._sr$arrn \cgrrir \omrr .IF falun ]00€

\rt-I( rt st(,\\
VcnrtaJ'hn
PERIA\IA Trrhixx ;r,rtr: l.rr:!.,1 ,,: i rrr.rr.l :r.]t-
_i or..:r..r.t)-{\ ir minr.rd. p,:s:.r.Lr \cgr_i Srp:t

\rm.1 It.\RIrlCL rlL'St. 5 PJ

\IP | 9\li'',i9.t[:c I su-r-iu0 I
,rlxprl T.!.!_1r: L:rh,l \ {(;[i(Eo.,\] sLtt L\t8ER tesB
.lcois le.itnnl
Pcnrtrrirlln S-: P!\DIDIK{N SIJAR:\H Tihrr 20tl
Prn!ki: (;()l(rn-.rn nriu! Pcolt-r \lu(t.r lll.:r'
Ilas:r *e:tn p,.\rrg.rn '
I,l TJhun ltl}ill:[l
C:r1: prrul Rn l.l:r) -r{r
J.lhrhn 6i'RL
Ux:r Ker;.r S\IK\ I \A\G,1R(}RO \ACLNL(' DIN,\S IIL\DIDIKAI
lxir..r:r,r h(lur I ttl PR()\ l\St \ r I
irl.:\lFRl\
XEI]L'A D'nLl Bi) F,l.,t tericbirt- tcF.h )lln! hsrrioslu!::,l rl.t'.irlir: p*ghairlan h:fl ran! snh scsuflr Jcnlnn
Jr<mturin lrururJrrs-rftbnlan ),nn{ hdrla\x
l( E TIC,\ AFlt'rir iii kemudiiir h:rn ra.n\..x rardllar riir.rinlirfi dirrnr rrgutusan i. nrm
dil.iakan pcrthikan d.r,r
perhrlungiin Lambnli r.'tragimrm mrsrrnt:r.
ASLI kcFlrtrsln tnt Jrbcrrlic lqtJdr \dog h{rsangkUt t uoluli d,p.t$nalan sehognma.a
nLrt|o\a.
Dit.t.rt;lnd- K,.Frrlg
PrJn :Jnlgil ti
fl*qffi
rI-' .rl\-\ t:j U
.iU Jnnl,rrr :t;

cuuutts('n xus.r rl:\G6AR.^ I tIL R

iSii'litr I
I
L.\/
! l{.{\s t_E llL Rt\ I
lirp!lgo. l.i dirrmp.'trn t$.d,
INENGESAHKAN
O..i.r \rg!!ri rr'.rr. , h.- igj: J .l:k,-..| r' '
Kirtir X hr.', R.:-trtr! \ !t\ -r i)r,.F,.., _
I sEsuAl oENG{r., ASI
lrrFlhi Urr+ t,n.,r, \l ..r:rt:rr ()
I\riiii D, ( l-f,rltl f P-.,\,:.,\Tl r, (..i.!ru XEPEGAWAIA DAiI I'
[can]i gJli !.c(l.;Drir. r'(.crl. rr.,r Xnorrrrir {.jr )r.ait :,..1,:v \TT
\r.r,.:i l!: trsri\rtilSLR,)r(.1h i(q.nt r i\. rr.J OAN l(EBTIOIYAA}
Xt
OiKA
t 0 IN A
I afi '.A

, ST, li.,!

9780812 2009012 001

 lo
PEMERIIYIAII PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
SEKRETARIAT DAERAE
,alal Raya Eltari No. 52 Kupng85llI
Telp : (03E0) E30382 / E32697 -83 t234 psrrr'. ic3, t:t, t37. rzo. l3s
Fa.i : (03E0) tll624 W.b6ite : w*w.pemprovnn.to.id

PETINAN
XD?UTTISAN GUBEBNI.M NIISA TENGGATA TTMUR
Noror : tllJ/lrr00l,!0t-!rD
TEI{IANG ,,
KENAIXA.III PANCXAT PMAWAT NEGEnI SIPL
GTIBERNTIN, NTISA TENGGANA TIMTM

Menimbant
flrw! PctE r.i
Ncgeri Sipil yorg lr&mnys tcrlcbrn dsl.o Kcputussr i|li, mcoaouhi ,ylrst dar
dipandaog c.trp unruk dirEit&an p!.r*.hyr $tingtat lebih ringgi,

Mengingat t. Undaig-Drdaag No.nor 6{ Tahrn t9f6;

2. Und.og.urdrng Nooor 5 Tctur 2014;
3. Urdrn8.utdang tto,rror 23 T.itll 201,1;
4. Pcr.ruln P.rncrinlrfi Nooror 30 Tdun 2015:
5. Pr'afir.st Pnncrintdt l{omor I I 'Ilhurl 2017;
6. Kcpola Bad t K.r€ttrw.ian ttcgara l.lomor 12 Tabun 2fi)2;
:-(cpunts.n
1. Kepurusan Kcpala Badan Kcpcga*"ian Ncgara Nomor I J Tahuo
2003;
E. l,cranrrar Gub..nu Nusa lqrggora fnrur Nomo, ,l I Tahun 20 I
E.
Vernperfiodt n tllnis f.lpota Kanror RrBio.El X BKN l,Iomor Kc-253mflXN6 t
t fft** tar,BBBI E Fl0ru{i

iIEMUTUSKAN
Mcn68pk.n
KESATU Pcga*ai Ncgc.i Sipil D&rElr Mmor Urut
6*i :
NaoaPetBrlai : MAITANCE MUSI. S.pd
TnnF/T.nBal L.hir : NAGEKEO, jO{} tgEg
NIP : 9tt093020 5032001 t t
Pcadititao : $t PENDIDIXAN SE AR^fl Tsh,ra : 20f 3
Plr8f.al leu/cot. Ru g/ : pad Mu.h /[rs /01{3_201j
ruT
,rktr|t : GURU
M6o Krrjr Coloogao : 0{ tahua 0l bulrn
Cii Pol@k : Rp 2.6t3.800
Unir Kcrja : SMKN I NANOARORO
Instonsi lfldul : PEMERINTAH PROVINSI NTT
Terhituog rDdai tsiggd 0l.ll+2019 dinaif|(sr panglatnya ncnjldi pcD.r! Mdt Ti.8Lt I goloqsn
itrIff;*ffiliffi fff#,i:ffi ,?**i#jil?ffi ffiffi #ffi
KEDUA ,ylbl,l.lj:njl11l-,ryf.lcmyd! rc.d.apal teketiruad dalao te?urr|.sEo ini. atan <tiadaraa perbajkan dan
pcll$nu€& IttDbcli i.togaiDorE m6tioya
ASLI-KcputGan ini dibcrifan kcpdds yani bdssrEkuraD untut dibrahui
dan dilEr8llnakan $bogaimana
lllcstnya"
Ditetrplon di : Kupaag
Padals,ltg8l : 20Februari 2019
r-n. GUBERNUR NUSA ITNCCARA TIMUR
SEKRETANS DAERAH

TTD
I. liFNFl)t(1US l,(Jt O MAIN(:
Pcmbiru Utrna
Uorut petikao ydng sah r6uai dcogan astiny4
NIP 19620524196903 t0 t4
NUSA TENCGARA NMU*,
DAERAH
b.
I UMUNI,
n
SE iI KEPEGAWAIAN OAN U[1UY
t Llr'rA-< AI,J DA ( E B(' 0r'{a a
^r
?
<-, Maqva NINAS PENOIDIKAN
I -D,{N
KEBTJDAYAAN
1990 r ll00.{

YOAN MOZES, ST, M,I]iT

G A TTNGKAT I ( ri d I
r9780812 20090 t 2 001
 Nomor Indu} KePendudular 531 6032009gg0001 NoAK 954il0126f8 i

P etsontel Rcgisbation Numbet ISTRI

PDNCAT){TAN SIPIL
RE GI S TRY OFFI CE
I,VARGA NEGARA INOONESIA
ffi i;rDolvEslA
IflJTIPAN AI{TA ? ER}IAIf,/INAN
-EXCERPT
OF MARRIA GE CERTIEI CATE

531 6-KW-0711 201 6-0008

Berdasarkan Akta Perkawinan Nomor
By oirtue of
menurut stbld
Taccotdatct u,tith state gszette
ada tan TUJUH NOVEMAER
bahwa di [6s4y.... ...... ""
on te TITE'SEVENTH AF'NOW$BER-
that in
DUA RIBU ENAM-EELAS telah tat winan antara
tahun 'i;v6';iiausaito a ,wtilqe ulos el1oeen
on yelf ;itb sii?EE^,

.
:
. GREGoRlutdsi: JEEN
--ulfr-

yan telah dilan s dihada an enuka a ama KrAT HOLIK

ls tnac.rzptan ie with t
yanghmatriaRD:.yp..sfet!.14{!-LEBt9-u-qtrlYg
by name
Dada tanssal rlGA PULUH sFPrElltPFi.
;;aff* ilii fiicfiEfii or SEPIEMBER
tahun .DUA.BIBU.F.NAM.EFLAS........
diitr two rHousAND AND stxrEEN
GERJA ST. FRANSISKUS XAVERIUS ' BOAWAE

Kuti ini I'MBAY-

dczrpt is
p ada tanggal UFINOVEMBER
on date THE SEVENTH OF NAVEMB
DUA RtaU.ENAM' BELAS
SAND AND EN
il UDUKA

t 328 198so3 1 007

!
ESAH/i .I
Q. 0,'" . .r. r
r '. \

o f,tPE ii
'!
e

PtN! l,ro

t
LEXG
22o 03 {re 2
S.Sos
LAMPIRAN I _ A SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGA}A
NOMOR:081SU1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

NAGEKEO, 26 MEI 2023

KEPADA
YTH, GUBERNURNUSA TENGGARA TIMUR
Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DI KUPANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

A, NAMA : MARI-ANCE MUSI

b. NIP : I 988093020 I 503200 I
C. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA MUDA TINGKAT I / IIUb
d. JABATAN / PEKERIAAN :GURU
E, SATUAN ORGANISASI : SMKNEGERI I NANGARORO
f, TEMPAT/TANGGALLAHIR : NANGARORO,3O SEPTEMBER I 98s
g. JENrS KELAMIN : PEREMPUAN
h. AGAMA :KATOLIK
i. AIAMAT : NAGEKEO

DENGAN INI MEMBERITAHUKAN DENGAN HORMAT. BAHWA SAYA

:

a. PADATANGGAL : 30 SEPTEMBER 2016

b. DI : BOAWAE

TELAH MELANGSUNGKAN PERKAWINAN YANG PERTAMA DENGAN

PRIA SEBAGAI
TERSEBUT DI BAWAH INI

A. NAMA : GREGORIUS KAPA DJEEN

b. NIP
c. PANGKAT/GOLONGAN
d. JABATAN / PEKERIAAN WIRASWASTA
e. SATUAN ORGANISASI
f, TEMPAT / TANGGAL LAHIR : MARAPOKOT, 25 MEI 1988
g. JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
h. AGAMA :KATOLIK
i- ALAMAT :NAGEKEO
SEBAGAI TANDA BUIiTI BERSAMA INI SAYA LAMPIRI(AN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
SEBAGAI BERIKUT:

I. FOTOCOPY SAH SURAT NIKAH / AKTA PERKAWINAN DALAM RANGKAP 3

( TIGA )
2, PAS FOTO BERWARNA SUAMI SEBANYAK 3 ( TIGA ) LEMBAR
3. FOTO COPY SAH SK RANGKAP 3 ( TIGA )
8OO/O

4, FOTO COPY SAH SK IOOO/O RANGKAP 3 ( TIGA )

5. FOTO COPY SAH SK PNGKAT TERAKHIR RANGKAP 3 ( TIGA )
6- LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA BESERTA LAMPIRAN SUSI.]NAN KELUARGA
RANGKAP3(TIGA)

BERHUBUNGAN DENGAN ITU SAYA MENGHARAPKAN AGAR :

A. DICATAT PERKAWINAN TERSEVUT DALAM DAFTAR KELUARGA SAYA

b- DISELESAIKAN PEMBERIAN KARSU BAGI SUAMI SAYA
DEMIKIAN LAPORAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUNYA UNTUK DAPAT
DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA,

OLAH HORMAT SAYA,

I
5 200012 I 00t NIP. 19880930 201503 2 001
l.

DAFIAR LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA PEGAWAI NEGERT STPIL

a. NAMA : MARIANCE MUSI S.Pd

b. NIP :198809302015032001
c. PANGKAT/GOLONGAN :PENATAMUDATINGKATI /trIb
d. JABATAN/PEKERIAAN :GURU
e. SATUAN ORGANISASI :SMKNEGERI l NANGARORO
f TEMPAT i TANGGAL LAHIR : NANGARORO,30 SEPTEMBER 1988
g, JENISKELAMIN :PEREMPUAN
h. AGAMA :KATOLIK
i. ALAMAT :NAGEKEO

SUSLTNAN KELUARGA

.4,. SUAMI / ISTERI

NO NAMA TANC,GAL TANGGAL ALAMAT TANDA KET

LAHIR PERKAWINAN TINGGAL TANGAN
l GREGORIUS
KAPA DJEEN
25 MEI 1988 30 SEPTEMBER
20t 6
NAGEKEO
w
B, ANAK
NO r'NAMA TANGGAL TANGGAL ALAMAT TANDA KET
LAHIR PERKAWINA TINGGAL TANGAN
I
N
I KATARINA ?9 NAGEKEO
AZKIA MUSI SEPTEMBER
DJEEN 2017
JOANA 2I JUNI 2O2O NAGEKEO
ANETHA
MUSI DJEEN

I,
KEPA LAH HORMAT SAYA,

t
I P
NIP. I 5 200012 I 001 198 15032001
DAIi