Weiterbewilligungs antrag

дntr80 auf Weite,Ьewllligung des Burgerg

eldes nach dem
Zwetten Вuch SozialgesetzЬuch (5GB 11)

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FllsЭtl) lreA1'o01181 , metrPllllЬ.dgll,.mFomlirt .cg11 h, ilt.-idl ln S.Ьille _,
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Anzahl Cler Personen ,n metner Unterltunll (insgesarп): _д_
Sta115tische Erfassung am

О Меn F ~stand oder def Famlienstand eines Mlglieds mef'ler

~ s d l a f l hat sch geandert oder wird sich Andem 0 Handzeichen. Dan.im
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Wohnung gezogen Festgestea, HanclZechen. D111\Jm
ohnvng Z!ehen oder i1t Ьеl'.Ь zu dem Teg 11'1 eine n
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О~odet mehrere Personten mer,er Bedarfsgemenscn all oder 5 Angeordnet. Handzec hen Oa~m
. atsg-s chall 151/5,no К!- oder au59ezogen oder
wrdlweraen e,n . oder auSZ1ehen
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О Grundrnec. (ohne NeЬenko1ten) О Heizko !l1en О sonstige Woh nkosten
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О SctмМzttsef\ ohne Tilgungsreten О Nebenkosten (ohne HeiZkosten)
@ zum Вeilplet Grundsteuer, Wasser

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8elspief Strom, Gaa):
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penslonen, auslandische Renten. Arbe~smark1renten \ Rentenэrt

/ Name der Person

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/ Name der Person

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> Вftte 1ege11 Sle den aktvetlen Rentei\Ьe'SC'1~d 1/0f.

О un11trti•rtsz•hlungen oder Leistungen nech dem Unterh■Juvoreohue■gesetz

/ Name der Person I Art der Zahlung

> 9i/k> /egel1 Sie еiпеп ak!UelleП №Фweis ОЬеr Art und Umfang der erhalll!nen Zahlungen vr,:.
/ > 11\/ei>n Sie undlod« efn Mi~lied lhfer Вedarfsgemelnschall die nac11ro1gend aufgeffJhrten laufenden und regelma~igen Einnahmen nзЬем~аl ngen $\е
ь111е 6е А,'1 der 8nnahmen in die unfen stehende TaЬelle еiп und legen aktuelle Nachweise VOf.
О Emnahmen aus Vermietung, U ntervermietung oder Verpachtu ng (эuch эus Lэnd- und Forstwlrtschэlt)
□· sonsцge 'Entgeltersatzlёlstungen (zum-Beisptel OЬ-ergangsgekt,-Krankengeld)•---

О SachЬezOge {1.um Вeispiel kostenfreie Verpflegung)

О Wohngeld. 5щialh\1fie, weltere Sozlaljelstungen (nicht вargergekl)

0 8AfoG. 8enlfsausbUdungsЬeihllfe, AusЫldungsgeld

О sonstige laufende ~lnnahmen (zum Beispiel Eltemgekl, Pflegegeld, Trinkgelder Einnahmen aus einem
Bundesfretw11figendtenst) '

\ Name der Person Elnkommens--/Leistungsart

~
~ \ Nзme def Person Einkommens-/Leistungsart

О einmalige Ei~nahme~ @und unregelm:!Bige Einnahmen@(zum Beispiel SteuerrQckerstattungen

Kэpita\ertrl1ge, Schenkungen)
\nsolve z ld
Zinsen, sonstige ' n ge •
Name der Person
\

\ Erikommensart \ Einkommenshбhe Zahlungseingang am

> Вit1e le9en Sie aklUelle Nachweise 1/0f.

0 КindeqJ1ld @_) @)
> .8ille legen Sie den Кlnoergeld)e.scheid v«.

0 Die Mitgliвder de1 Beda.rfsgemeinschaft haben kelne1 der оЬеn genannten Elnkom
5 AЬeetz men.
>, Die~n:n vom fln~ mmen (WerbungIkoIten)
тх erfaderlich, wenn Bnkoornen vorhanden ist

' Die
, NAЬsetzungen YOm Einkommen (Werbungskosten) haben sich geandert' 0Ja О Nein
ame der Person ·
Art der Absetzung

' Monatllche Нбhе in Euro

Tag der Anderung
1

> Вilte legen Sie aktuelfe Nachwelse vor.

JoЬcenter-WBA.0B.202З
Seite З von 4
 • 11,11 /1аЬеn l\1Т1 ее1,р1е1 {l<8lr>8 at,scttliellendt
6• We/111" дnderungen 1m (Erst) мng an dle Sie noch nlcht mrtge ·
• • ..........- DJ itwen мgюеn - ·
, Siait gfЬen Sie hil( alle ..--.,,..- nЬegrOndel odef sic:11 von dlJ Part,er1nldem Pamer geteмl
~) .., l3edlrllgeme/nschan мt elne ef1e3hnliche oemelnsd\8
СЮ:":l~М:nc;,ng het slch getndel~ =:-d.:
: ::- .:::;..,,uch euf MehrЬe<IWI getlend machen (шТ1 Ве;,р,е! MetwЬedeff Ь
Sle moc:h.., Od!t e,n Mf\)led 1/W« ~--m,ng@)
Sch№IQ«W@· мe/vЬedllfJ kosleN'U~ung ~ o<let werdon slth ergetJ@n
Es 118Ьеn slch ~ 'Z11 t(ran/<81>• odl!r
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Es 118Ьеn slch ~ l\1Т1 Vмr,,)gen ~"'- Тag der Anderung
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Name der РаRОП

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> Ме legfn Sie 1k\lelle NeChWtlse vor.

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8lld8n S1t blll, dls h М111g 1n der Regel IIUf clln Elsttn des Мona\S ~ und Sie deshal) AngaЬen · цitЬeJO,ldell Z1111 ZIA8 vcn
!Э,tli,111■, - Ь dln 1oa,.-111n l.lonal 11nr A n ~ machen ~ (§ 37 AЬsatz 2 Satz 2 SGS I~.
'
ме1м Мtlwlrkung1ptllchten
Ре=~ die Leistungen nach dem SGS 11 ьeantragen oder erha~en, sind mltwlrkung1p1llchtig: Oas ьedeutel, alle
~ m Antrllg und 1, den hierzu eingerelchte11 Anlagen mU11en rlchtig und vollstindlg sein. Anderungen, dle nach
d@I .o\ntragstelung e,ntn!ten und slch auf dle Leistungen auswirken kOnnen (zum Beispiel Arbeitsaufnahme, Umzug), sind dem
zustandlgen Jot>cen!ef unvenllgllch mltzutellen. Ole Ml!Wfrkungspnichten sind von allen Mltglledem elner
88darf8gemelnachalt zu Ьeach18n.

Ве/ V.lllu& .,egen dlese Milwirkungspflichten werden in aler Regel von allen lelstungsЬerechtigten Personen einer
Вed8'fsgemelnschв1t zu viel geuhlte Lelatungen 1urUckgeford81't. Sofem zu lhrer Bedarfsgemeinschall noch weitere
Personen geMren, soaen Sie als VertreterinNertreter beim AusfOllen des Antregs alle Mtglieder elnbeziehen und dle
Wma:!lichen SOW1e die s,e Ьetrellenden Angaben m~ ihnen abstimmen. Stellen Sie zudem bitte sk:her, dass alle Mitglieder alle
no1wend,gen tnformationon (zum Beispiel Beschelde) ematen

Бп VerslDB gegen die Mlwirkungspflichten kann zusatzich zu einem Ordnungawldrtgkelten- oder Strafverfahren gegen die
Petson filhren, die die оЬеn genannten Pnichten missachtel hat. Das JoЬcenter hol im Wege elnes automatlslerten
o.r.naьgletehs ЬеJ wrschiedenen Stelen Auskonfle ОЬеr Elnkommen und Vermбgen ein (zum Beispiel ArЬeЬentgelte,
~lertrlge, Renten) Verschwiegene Einkommen und Verm6gen werden daher regмtiaBig nachtraglk:h bekannt

О Es wurde eine Вetreuerin/ein Вetreuer \/Om Вetreuung-sertcht/Amtlgertcht bestellt.

> 811е 1egen Sie einen Nac:l1мis 1k см Вe.-euung VO( (Вestallungsurkoode oder Аимs с1вr Вeteuerin/ des ee.-euen).
/ Name der Вetreuten/des Betreuten

OrtiDanlm Unterschrill Betreuerin/Вetreuer

ldt '-'N"-8, СS8и dle An91Ьen richtlg elnd,

1°"'°8Ь.lm Unt84'1Chrilt Anlr8gatellel1n/Antragsteller
tье1 Мindltjalwlgen: Unlnchrilt clвr/des geae!zlichen v.,.. ~!N81••8)
13.PJ.J))PI, J/а11и,иv -~
8ewtiellunpv~ (,iur Yom JoЬcenter -"G1zu11Jllen)
О 1n c1en fal\jenc1en AЬICh ·
nitten wurc1en lm Belиin der Kundln/das Kunden дndorungon vorgenonvnen:

Hlndzelchen, D111Um·
Untarachr111 der Kundln/dea Kunden
О Sonstlge An~un~en des Jotк.nte,.:

.!oЬcerцt.WBA.06.2023
s.a. 4\'Ct\ 4
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•54•