Erziehungsberechtigte oder Erziehungsberechtigter

Name Vorname

Straße

PLZ Wohnort Telefon

Name, Vorname des Kindes

Schul-/Wanderfahrt der Klasse 8FS2 des Domgymnasiums Verden

vom 19. bis zum 23. September 2022 in das Waldpädagogikzentrum Lüneburger Heide -
Haus Ehrhorn
Durch meine/unsere abschließende Unterschrift bestätige ich/bestätigen wir die aufgeführten Feststellungen und
Erlaubnisse:

Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind an der Schulfahrt teilnimmt.

Ich/wir verpflichte/n mich/uns, die Kosten für diese Schulfahrt von 190€ zu übernehmen.

Ich/wir verpflichte/n mich/uns, entstehende Ausfallkosten bei Nichtteilnahme meines/unseres Kindes zu tragen,
sofern die Kosten nicht durch eine Reiserücktrittsversicherung gedeckt sind. Für Kosten, die durch
Beschädigungen entstehen, die unser Kind verursacht hat, kommen wir bzw. unsere Haftpflichtversicherung
auf.

Ich/wir werde/n die Kosten auf das Konto mit der DE60 2915 2670 0020 6350 09 überweisen
(Frist 15.08.2019).

Ich/wir bescheinige/n, dass mein/unser Kind zur Zeit frei ist von Krankheiten, die seine Leistungsfähigkeit
einschränken, von ansteckenden Krankheiten und von organischen Leiden.

Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind ein Schwimmbad besucht / in einem See (unter
Aufsicht und bei geeignetem Wetter) schwimmen darf.
Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind
freien Ausgang zu festgelegten Zeiten bekommt.

nur Ausgang in 3er - Gruppen bekommt.

Mein/Unser Kind ist über folgende Krankenversicherung versichert:

               

Mein/Unser Kind leidet an folgenden Allergien:

               

Mein/Unser Kind darf/muss folgende Medikamente zu sich nehmen:

Bei meinem/unserem Kind liegen folgende Essenseinschränkungen vor:

               

Sollten bei meinem/unserem Kind Zecken auftreten, so dürfen diese

von einem Mitschüler oder einem Lehrer entfernt werden.
nur von einem Arzt entfernt werden. Die Fahrtkosten zum Arzt/Krankenhaus trage(n) ich/wir.

                                                                                                               
Ort, Datum Unterschrift/en
Erziehungsberechtigte oder Erziehungsberechtigter

Name Vorname

Straße

PLZ Wohnort Telefon

Name, Vorname des Kindes

                                                                                                               
Ort, Datum Unterschrift/en