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ANMELDUNG
JUGENDKURSE
IM RAHMEN DER INITIATIVE „SCHULEN: PARTNER DER ZUKUNFT“

Bitte nutzen Sie zum ausfüllen Adobe Acrobat. Bei anderen Programmen ist die korrekte Darstellung und Übermittlung der
Angaben nicht gewährleistet. Link zum kostenfreien Download.

Bitte gehen Sie in genau dieser Reihenfolge vor:
1. Formular abspeichern und die gespeicherte Version öffnen
2. vollständig von Erziehungsberechtigten und Stipendiat:in
ausfüllen
3. Dokument digital unterschreiben. Eine Anleitung finden Sie
auf Seite 8.
4. mittels Button auf Vollständigkeit überprüfen
5. erneut abspeichern und Dateinamenstruktur beachten:
Wohnland_Familienname_Vorname.pdf
6. Formular als Attachment per E-Mail an den:die zuständige:n
Ansprechpartner:in des Goethe-Instituts in Ihrem Land
senden
7. sollte keine digitale Unterschrift möglich sein, Seite 3 aus-
drucken, unterschreiben und ebenfalls an den:die zuständi-
ge:n Ansprechpartner:in Ihres Goethe-Instituts senden

Mit einem * markierte Felder sind Pflichtfelder

In welcher Sprache sollen wir Ihnen schreiben?* Deutsch English Français Italiano Español

Persönliche Angaben des:der Stipendiat:in

männlich weiblich divers Nationalität (keine Pflichtangabe):

Vorname (wie im Pass)* Nachname (wie im Pass)*

c/o Straße / Hausnummer*

PLZ / Ort* Wohnland / Region*

Telefon mobil (mit Ländervorwahl)* E-Mail Adresse*

Geburtsdatum* (TT.MM.JJJJ) Geburtsort*

Geburtsland* Muttersprache

Kontaktmöglichkeiten zu den Erziehungsberechtigten während des Kurses

Vorname* Nachname*

Telefon (mit Ländervorwahl) E-Mail Adresse

Version 03/2023

Telefon mobil (mit Ländervorwahl)

1 / 8 Mit einem * markierte Felder sind Pflichtfelder

Stipendiat:in:

Ergänzende Informationen

Ist Ihr Kind Vegetarier:in?* ja nein

Darf Ihr Kind Schweinefleisch essen?* ja nein

Darf Ihr Kind Rindfleisch essen?* ja nein

Die folgenden Angaben sind freiwillig und haben keinen Einfluss auf die Durchführung des Sprachkurses.
Lesen Sie bitte die beigefügte Einwilligungserklärung aufmerksam durch und senden sie mit dem Anmeldeformuar zurück an uns.

Datum der letzten Tetanusimpfung meines Kindes (keine Pflichtangabe): (TT.MM.JJJJ)

Es gibt folgende gesundheitliche Einschränkungen (keine Pflichtangabe):

Diabetes Typ 1 Zöliakie Epilepsie Asthma Malaria Hepatitis

Allergie: Wenn ja, welche:

Sonstige:

Liegt ein Arztbrief vor? ja nein

Sollte eine Vorerkrankung vorliegen, bitten wir Ihr Kind einen aussagekräftigen Arztbrief in englischer oder deutscher Sprache mit-
zuführen. Falls während des Kurses eine Behandlung/Medikamentengabe erforderlich ist, bitte entsprechende ärztl. Anweisungen in
Deutsch oder Englisch beilegen. Diese Behandlung wird durch die über das Goethe-Institut abgeschlossene Krankenversicherung nicht
abgedeckt.

Mit der Anmeldung erklären sich die Erziehungsberechtigten mit der ärztlichen Behandlung ihrer minderjährigen Kinder bei Krankheit
oder Unfällen einverstanden, sofern die vorherige Zustimmung nicht rechtzeitig eingeholt werden kann. In Notfällen gilt dies Einver-
ständnis auch für chirurgische Eingriffe, sofern diese nach dem Urteil des Arztes für unbedingt notwendig erachtet werden und die
vorherige Zustimmung der Erziehungsberechtigten nicht rechtzeitig eingeholt werden kann.

Bitte geben Sie uns folgende Informationen zur Freizeitgestaltung:

Unser/mein Kind

kann/darf schwimmen ja nein darf reiten ja nein darf klettern ja nein

kann/darf Fahrrad fahren ja nein darf Go-Kart fahren ja nein

Version 03/2023

2 / 8 Mit einem * markierte Felder sind Pflichtfelder

Stipendiat:in:

Rechtliche Einwilligungen und Zustimmungen

Einwilligung zur Herstellung und Verwendung von Foto-/Filmaufnahmen

Hiermit erkläre ich meine Einwilligung, dass ich im Rahmen der PASCH-Jugendkurs-Teilnahme für das Goethe-Institut fotogra-
fiert und/ oder gefilmt werden darf und die Aufnahmen wie im Folgenden beschrieben genutzt werden dürfen. Die entstandenen
Aufnahmen dürfen vom Goethe-Institut weltweit und zeitlich und inhaltlich unbegrenzt für verschiedene Publikationen des Go-
ethe-Instituts sowie für die Öffentlichkeitsarbeit und Werbung verwendet, veröffentlicht und/oder in sonstiger Form öffentlich
widergegeben werden.
Ich stimme zu Ich stimme nicht zu

Die Datenschutz- und Einwilligungs­erklärung des Goethe-Instituts e.V. - Goethe-Institut Deutschkurse in Deutschland habe ich
gelesen und akzeptiert.

§ 3 Einwilligung in die Erhebung, Verwendung und Weitergabe von Gesundheitsdaten

Als Träger der elterlichen Verantwortung willige ich ausdrücklich ein, dass der Goethe-Institut e.V. anlässlich der in der Präam-
bel dieser Erklärung genannten Fälle berechtigt ist, Gesundheitsdaten meines minderjährigen Kindes zu erheben und zu ver-
wenden, insbesondere auch an Drittstellen weiterzugeben, soweit die Weitergabe für die Erfassung und Bearbeitung des Falles,
insbesondere im Zusammenhang mit einer medizinischen Behandlung und/oder Begutachtung erforderlich ist. Der Goethe-In-
stitut e.V. wird mich unverzüglich über eine ggf. erfolgte Weitergabe unterrichten. Die vorliegende Einwilligung kann jederzeit
gemäß § 6 widerrufen werden. Im Falle des Widerrufs werden die ggf. bereits verarbeiteten Gesundheitsdaten meines Kindes
unverzüglich gelöscht. Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklärung.

Ich stimme zu Ich stimme nicht zu

Haftungserklärung*

Hiermit erkläre ich mich bereit, die volle Verantwortung für mein Kind während der gesamten Dauer des Kurses zu übernehmen.
Ich weiß, dass das Goethe-Institut und seine Angestellten und Beauftragten nicht haftbar gemacht werden können für die Schäden,
die im Zusammenhang mit der Teilnahme von Minderjährigen an diesen Kursen entstehen können. Vielmehr gehen diese Schäden zu
meinen Lasten. Dies gilt nicht, soweit diese Schäden auf der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit beruhen oder
bei sonstigen Schäden durch grob fahrlässiges oder vorsätzliches Verhalten eines Angestellten und Beauftragten des Goethe-Instituts
verursacht worden sind. Die Stipendienbedingungen sowie die AGB für Stipendiat:innen mit gewöhnlichem Aufenthalt in der EU bzw.
die AGB für Stipendiat:innen mit gewöhnlichem Aufenthalt außerhalb der EU erkenne ich als verbindlich an.

Ort* Datum (TT.MM.JJJJ)* Name*

Unterschrift der Erziehungsberechtigten* (Unterzeichnet nur einer von zwei Erziehungsberechtigten, so versichert er mit
seiner Unterschrift, dass die Zustimmung des anderen vorliegt.) Nutzen Sie die digtiale Unterschriften-Funktion von Adobe
Acrobat. Eine Anleitung zum Unterschreiben finden Sie hier.

FORMULAR AUF FORMULAR

VOLLSTÄNDIGKEIT PRÜFEN SPEICHERN
Version 03/2023

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Stipendiat:in:

Bitte nutzen Sie zum ausfüllen Adobe Acrobat. Bei anderen Programmen ist die korrekte Darstellung und Übermittlung der
Angaben nicht gewährleistet. Link zum kostenfreien Download.

Bitte gehen Sie in genau dieser Reihenfolge vor:

1. Formular abspeichern und die gespeicherte Version öffnen
2. Seite 4 und 5 vollständig von den GIA ausfüllen
3. erneut abspeichern und Dateinamenstruktur beachten:
Jugendkursort_Wohnland_Familienname_Vorname.pdf
4. Anmeldungen bis spätestens 15.03. eines Jahres auf der
Sharepoint Webseite in den regionalen Unterordner
einstellen
5. Sollte keine digitale Unterschrift vorliegen, die von den
Erziehungsberechtigten unterschriebene Seite ebenfalls
in den regionalen Unterordner der Sharepoint Webseite
einstellen.

Mit einem * markierte Felder sind Pflichtfelder

Diese Seite ist vom Goethe-Institut im Ausland auszufüllen.

Daten zum Goethe-Institut im Ausland

Ausgefüllt vom GIA Kiew Land* Ukraine Region* OEZA

Kursort Pforzheim-Hohenwart Zeitraum des Kurses: 30/07/2023 bis 19/08/2023 (TT.MM.JJJJ)

Verantwortliche:r

Olga Kiselova olga.kiselova@goethe.de

Vorname* Nachname* E-Mail Adresse*

Verantwortliche:r bei eventuellen Schließzeiten im Sommer

Kerstin Dalljo kerstin.dalljo@goethe.de

Vorname* Nachname* E-Mail Adresse*

Ergänzende Informationen

Bitte geben Sie das Sprachniveau des:der Stipendiat:in an A1 A2 B1 B2 C1 C2

Hat der:die Stipendiat:in bereits eine der folgenden Prüfungen abgelegt:

Goethe-Zertifikat A1 Goethe-Zertifikat B1 Goethe-Zertifikat C1

Jugendliche (Fit in Deutsch 1) Zertifikat Deutsch für Jugendlichee

Goethe-Zertifikat A2 Goethe-Zertifikat B2 kein Zertifikat

Jugendliche (Fit in Deutsch)

Name der Schule des:der Stipendiat:in

Ist der: die Stipendiat:in auf der Website „PASCH-net“ registriert? ja nein
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4 / 8 Mit einem * markierte Felder sind Pflichtfelder

Stipendiat:in:

Reiseverbindung

Anreisetag (bitte nennen Sie immer die komplette Flug- oder Bahnverbindung):

Datum Startflughafen/ Flug-/Zugnummer Abreisezeit Ankunftszeit Zielflughafen/

-bahnhof -bahnhof
Verbindung 1
Verbindung 2
Verbindung 3

Bei der Fluggesellschaft wurde der UM-Service gebucht und bezahlt: ja nein

Abreisetag (bitte nennen Sie immer die komplette Flug- oder Bahnverbindung):

Datum Startflughafen/ Flug-/Zugnummer Abreisezeit Ankunftszeit Zielflughafen/

-bahnhof -bahnhof
Verbindung 1
Verbindung 2
Verbindung 3

Bei der Fluggesellschaft wurde der UM-Service gebucht und bezahlt: ja nein

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JUGENDKURSE
STIPENDIENBEDINGUNGEN

1. Allgemeine Teilnahmevoraussetzung 4. Rückgewähr des Stipendiums

Die:Der Stipendiat:in muss mindestens 14 Jahre und darf
maximal 18 Jahre alt sein.
2. Stipendienleistungen
2.1 Das Stipendium beinhaltet folgende Leistungen:
– Kostenlose Teilnahme am Jugendkurs
– Hin- und Rückreise (economy-class) zum Kursort
– Unterkunft
– Verpflegung
– Taschengeld i.H.v. € 75,–
– Unfallversicherung sowie Basis-Krankenversicherung
für medizinisch notwendige Heilbehandlungen für akut
auftretende Krankheiten. Darin nicht enthalten sind jedoch
insbesondere Leistungen im Falle von Krankheiten oder
Beschwerden, deren Folgen bereits vor Beginn des Sprach-
kurses aufgetreten sind, Krankheiten und Unfälle infolge
von Drogen- und Alkoholeinfluss sowie Hilfsmittel, Befund-
berichte und Bescheinigungen. Hinsichtlich einer not-wen-
digen zahnärztlichen Behandlung besteht ein Anspruch auf
Erstattung bis zu einem Betrag von € 260,– sowie für eine
notwendige Wurzelbehandlung.
Wird der Eintritt der Bedingung gem. Ziff. 3.2 für die Gewäh-
rung des Stipendiums in Folge eines von dem:der Stipendia-
ten:in bzw. dessen:deren gesetzlichen Vertreter zu vertreten-
den Umstandes verhindert, so sind die bis zum Zeitpunkt der
Herbeiführung dieses Umstandes gewährten Stipendienleis-
tungen an das GI zurückzugewähren.
5. Pflichten des:der Stipendiat:in
5.1 Der:die Stipendiat:in bzw. dessen:deren gesetzlicher Vertreter
hat Sorge zu tragen, dass sein:ihr Aufenthalt in Deutschland
rechtmäßig ist und sie:er die/das etwaig erforderliche Einrei-
se- und Aufenthaltsgenehmigung/Visum besitzt.
5.2 Der:die Stipendiat:in ist verpflichtet, die in den Instituten
geltende Kurs- und Hausordnung einzuhalten.
5.3 Der Genuss von Alkohol ist dem:der Stipendiaten:in während
des Jugendkurses untersagt. Auf dem Campus besteht für die
Stipendiaten:innen außerdem ein striktes Rauchverbot. Bei
Verstoß wird der:die Stipendiat:in auf eigene Kosten nach
Hause geschickt.

2.2 Hin- und Rückreise werden vom GI organisiert. Anreisetag ist
immer Sonntag, Abreisetag der Samstag.
Ggf. anfallende Mehrkosten bei Gepäck über 20 kg hat der:die
Stipendiat:in bzw. dessen gesetzlicher Vertreter selbst zu
tragen. Bei einer privaten Verlängerung des Aufenthalts in
Deutschland werden die Kosten für die Rückreise nicht über-
nommen.
5.4 Besuche von oder bei Verwandten/Bekannten des:der Sti-
pendiat:in während des Aufenthalts im Jugendkurs sind nicht
möglich. Das Verlassen des Kursortes während des Jugendkur-
ses ist auch mit einer Einverständniserklärung der Eltern nicht
möglich.

3. Zweck des Stipendiums

3.1 Zweck des Stipendiums ist die Verbesserung und Erweiterung

der Deutschkenntnisse des:der Stipendiat:in.

3.2 Das Stipendium wird daher unter der Bedingung gewährt, dass
der:die Stipendiat:in am gewährten Kurs insgesamt teilnimmt
und insbesondere den angebotenen Sprachunterricht über
die gesamte Kursdauer hinweg besucht. Mit Abbruch des
Kurses bzw. der Nichtteilnahme an einzelnen Bestandteilen
des Kurses verliert der:die Stipendiat:in den Anspruch auf die
Weitergewährung des Stipendiums, es sei denn der Abbruch
bzw. die Nichtteilnahme beruhen auf von dem:der Stipendi-
aten:in nicht zu vertretenden Umständen, wie z.B. auf einer
durch ärztliches Attest nachgewiesenen Krankheit oder auf
höhere Gewalt. Der Verlust des Anspruchs auf die Weiterge-
währung des Stipendiums beinhaltet insbesondere den Verlust
des Anspruchs auf Bezahlung der Rückreise.

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Version 03/2023

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EINWILLIGUNGS- UND
SCHWEIGEPFLICHTENTBINDUNGSERKLÄRUNG

Präambel § 4 Außergewöhnliche Verarbeitung nach Art. 9 Abs. 2 lit. c DSG-

Die Abgabe der vorliegenden Erklärung erfolgt im Zusammenhang
mit der Anmeldung Ihres minderjährigen Kindes für die Teilnah-
me an einem Jugend- oder Kinderkurs beim Goethe-Institut e.V.
In diesem Rahmen kann sich eine ärztliche Behandlung Ihres
Kindes als medizinisch geboten erweisen, insbesondere im Falle
einer Krankheit oder eines Unfallereignisses während der Dauer
des Sprachkurses. In derartigen Fällen kann die Verarbeitung von
Gesundheitsdaten erforderlich sein. Hierbei handelt es sich um
personenbezogene Daten, die sich auf die körperliche oder geistige
Gesundheit Ihres Kindes, einschl. der Erbringung von Gesundheits-
dienstleistungen, beziehen und aus denen Informationen über
dessen Gesundheitszustand hervorgehen (vgl. Art. 4 Nr. 15 DSGVO).
VO (lebenswichtiges Interesse der betroffenen Person)
Für den Fall, dass das Goethe-Institut von den Trägern der elterli-
chen Verantwortung für das Kind, z.B. weil diese aus körperlichen
oder rechtlichen Gründen außerstande sind, ihre Einwilligung zu
geben, keine Einwilligung einholen kann oder für den Fall einer
Ablehnung der Unterzeichnung der Einwilligungserklärung seitens
der Träger der elterlichen Verantwortung für das Kind, behält sich
das Goethe-Institut das Recht vor, bei erforderlicher Notwendigkeit
von der Regel des § 9 Abs. 2 DSGVO Gebrauch zu machen, um die
lebenswichtigen Interessen des Kindes zu schützen.
§ 5 Ihre Rechte

§ 1 Zweck der Datenverarbeitung Ihnen bzw. Ihrem Kind stehen die gesetzlichen Rechte gemäß Art.
12 – 23 DSGVO, insbesondere das Recht auf Auskunft, Berichti-
(1) Der Goethe-Institut e.V. wird die Gesundheitsdaten Ihres Kindes gung, Löschung, Einschränkung der Verarbeitung, Widerspruch und
ausschließlich zum Zwecke der Erfassung bzw. Bearbeitung der in Datenübertragbarkeit, zu.
der Präambel genannten Fälle erheben, verwenden sowie ggf. an
Drittstellen weitergeben, soweit die Weitergabe für die Erfassung § 6 Schweigepflichtentbindungserklärung
und Bearbeitung des Falles, insbesondere im Zusammenhang mit
einer medizinischen Behandlung und/oder Begutachtung erforder- Als Träger der elterlichen Verantwortung willige ich in die Entbin-
lich ist. Die Datenverarbeitung dient demnach ausschließlich der dung des behandelnden Arztes bzw. des Krankenhauspersonals
Gewährleistung einer angemessenen medizinischen Behandlung von deren Schweigepflicht gegenüber dem Goethe-Institut e.V. ein.
Ihres Kindes in den in der Präambel genannten Fällen. Die Entbindung gilt ausschließlich im Zusammenhang mit den in
der Präambel genannten Fällen und im Verhältnis zu Goethe-Insti-
(2) Eine weitergehende Verarbeitung von Gesundheitsdaten Ihres tut e.V.
Kindes findet nicht statt.
§ 7 Widerruf
§ 2 Verantwortlicher für die Datenverarbeitung
Die gemäß § 3 erteilte Einwilligung in die Erhebung, Verwendung
Verantwortliche Stelle im Sinne des Art. 4 Nr. 7 DSGVO ist der und Weitergabe von Gesundheitsdaten kann durch Sie jederzeit
und ohne Begründung widerrufen werden. Die an der Datenverar-
Goethe-Institut e.V. beitung beteiligten Stellen werden unverzüglich über den Widerruf
Oskar-von-Miller-Ring 18 informiert. Nach Ausübung Ihres Widerspruchsrechts werden die
80333 München Gesundheitsdaten Ihres Kindes nicht weiter zu den in § 1 genann-
Telefon: +49 89 15921-0 ten Zwecken verarbeitet.
datenschutz@goethe.de

§ 3 Einwilligung in die Erhebung, Verwendung und Weitergabe

von Gesundheitsdaten

Als Träger der elterlichen Verantwortung willige ich ausdrücklich

ein, dass der Goethe-Institut e.V. anlässlich der in der Präambel
dieser Erklärung genannten Fälle berechtigt ist, Gesundheitsdaten
meines minderjährigen Kindes zu erheben und zu verwenden, ins-
besondere auch an Drittstellen weiterzugeben, soweit die Weiter-
gabe für die Erfassung und Bearbeitung des Falles, insbesondere
im Zusammenhang mit einer medizinischen Behandlung und/oder
Begutachtung erforderlich ist. Der Goethe-Institut e.V. wird mich
unverzüglich über eine ggf. erfolgte Weitergabe unterrichten.
Die vorliegende Einwilligung kann jederzeit gemäß § 6 widerrufen
werden. Im Falle des Widerrufs werden die ggf. bereits verarbeite-
ten Gesundheitsdaten meines Kindes unverzüglich gelöscht.
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ANLEITUNG ZUM SIGNIEREN EINER PDF-DATEI

1. Öffnen Sie das PDF-Dokument oder das Formular, das Sie unterzeichnen möchten.

2. Klicken Sie auf das Symbol „Signieren“ (a) in der Werkzeugleiste. Alternativ können Sie oben in der Menüleiste Unterschreiben >
Ausfüllen und Unterschreiben (b) oder Ausfüllen und Unterschreiben in der rechten horizontalen Menüleiste auswählen.

a) b)

3. Klicken Sie auf der Werkzeugleiste auf das Symbol Selbst signieren (c) und wählen Sie aus, ob Sie Ihre Unterschrift hinzufügen oder
nur Ihre Initialen hinzufügen (d) möchten.

c) d)

4. Tippen oder zeichnen Sie Ihren Namen in das Feld ein und klicken Sie auf Anwenden. Sollten Sie eine Datei Ihrer Unterschrift haben,
können Sie dies auch über die Funktion Bild hochladen.

5. Positionieren Sie Ihre Unterschrift und klicken Sie. Ihre Unterschrift ist nun platziert. Um die Unterschrift zu skalieren benutzen
Sie den blauen Punkt, rechts unten im Rahmen. Um die Unterschrift zu löschen, drücken Sie die Entfernen/Löschen Taste auf
Ihrer Tastatur.

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