Arbeitnehmerfragebogen / Employee Questionnaire

Firma / company: Datum / date:         20.01.2019 

Teil 1 – von Mitarbeiter auszufüllen (* = freiwillige Angabe)

Bitte ausgefüllt per E-Mail an clemens.mueller@tnt.de zurück senden.
Personalien / particulars

Personalnummer / personnel number      

Vorname / first name Katja

Nachname / family name Sichting

Geburtsdatum / date of birth       19.05.1966   

Geburtsname / name at birth       Sichting   

Geburtsort / place of birth         Düsseldorf 

Geburtsland / country of birth           Deutschland

Nationalität / nationality         Deutsch 

Geschlecht / sex         female 

Kinder / children ☐ ja / yes ☐ nein / no

Straße / street       Pfalzsraße   

Postleitzahl/Ort / postal code/city         11 

Land / country         Deutschland 

        015251608551 
Festnetznummer / landline number *
          015251608551
Mobilnummer / cell phone number *
        sichtingk@gmali.com 
Mail Adresse / mail address *

Bankverbindung / bank details

Bank/Kreditinstitut / name of the bank         Deutsche Bank 

Kontoinhaber (falls abweichend) / account holder (if

     
different)

BIC       DEUTDEDBDUE   

IBAN           DE62 3007 0024 0655 1220 00

Beschäftigungsverhältnis / employment details

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Schwerbehinderungsstatus liegt vor und ich möchte meinen Arbeitgeber davon (Bitte Nachweis senden /
unterrichten / severe handicap status applies and I would like to inform my employer ☐ ja / yes Please provide

* documentation)

Mehrfachbeschäftigung / multiple employment ☐ ja / yes ☐ nein / no

Höchster allgemeinbildender      

Schulabschluss /highest school leaving 1 ohne Schulabschluss / without school leaving qualification
2 Haupt-/Volksschulabschluss / completion of compulsory basic secondary schooling/basic primary and secondary school
qualification Abitur leaving qualification
3 Mittlere Reife oder gleichwertiger Abschluss / general certificate of secondary education or equal qualification
4 Abitur/Fachabitur / A-levels/vocational baccalaureate diploma
9 Abschluss unbekannt/degree unknown

Höchster beruflicher      

Ausbildungsabschluss /highest professional 1 ohne beruflichen Ausbildungsabschluss / without professional qualification

2 Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung / degree of a professional training
qualification 4 3 Meister/Techniker oder gleichwertiger Fachschulabschluss / master/engineer or equal qualification
4 Bachelor / Bachelor
5 Diplom/Staatsexamen/Master/Magister / Diploma/state examination/Master/Master’s degree
9 Abschluss unbekannt / degree unknown

Steuer/Sozialversicherung / tax/social security

Haupt-Arbeitgeber / main employer Ja

Steueridentifikationsnummer / tax ID number           45167200899

Krankenkasse / health insurance fund   Barmer

Rentenversicherungsnummer /
          51190566S690
pension insurance number
☐ privat versichert / private ins. (Bitte immer
aktuell gültige: a) Bescheinigung zur Erlangung
☐ freiwillig / voluntary ☐ pflichtversichert / compulsorily insured
des AG-Zuschuss und b) Bescheinigung
Vorsorgeaufwendungen senden)
Bitte immer unaufgefordert aktuell gültige Immatrikulationsbescheinigung für
☐ Studentenversicherung / Werkstudent
jedes Semester zusenden.

Freiwillig versichert: Seit wann besteht freiwillige

     
Versicherung? / voluntary insured: Since which date
voluntary insured?
Privat versichert am 31.12.2002 / privately insured on ☐ ja / yes ☐ nein / no
31st of December 2002?

Privat versichert: letzte gesetzliche Krankenkasse /      

privately insured: last statutory health insurance fund

Geldwerter Vorteil Firmen-PKW (wenn vorhanden) / benefit in money's worth for company car:

Bruttolistenpreis / gross purchase

          EUR
price for car

Entfernung Wohnung-Arbeitsstätte / distance from

          Kilometer / kilometers
place of living to work

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Pauschalbesteuerung / lump sum taxation * ☒ ja / yes ☐ nein / no

          EUR ☐ monatlich / ☐ einmalig /

Eigenanteil / own share
monthly one time

Teil 2 intern – wird von FedEx ausgefüllt

Beschäftigungsverhältnis / employment details

Eintrittsdatum / entry date      

Austrittsdatum / date of leaving      

Austrittsgrund / reason for leaving      

Kostenstelle / cost centre      

Abteilung / department      

Monatliche Arbeitszeit / monthly hours      

Wöchentliche Arbeitszeit / weekly hours      

Gefahrentarifstelle / class of risk      

Berufsgenossenschaft (falls mehrere vorhanden) /

     
liability insurance association (if several)
Höhe des Entgelts / gross salary           EUR

Weitere monatliche Zahlungen / other monthly

          EUR
payments
Sonderzahlungen / special payments           EUR
Tarifgruppe / wage group      
Tarifeinstufung / tariff classification      
Sachkontozuordnung / GL account assignment      
Anzahl Monatsgehälter / Number of monthly salaries      
Art der Tätigkeit / job title      
Tätigkeitsschlüssel / job code      

Zeitarbeitsverhältnis, Arbeitnehmer- ☐ ja (Zeitarbeiter) / ☒ nein (Stammpersonal)/

überlassung / temporary employment, hiring yes (temporary employee) no (permanent staff)

out of employees
Vertragsform / kind of contract      

1 Vollzeit unbefristet / full-time permanent

2 Teilzeit unbefristet / part-time permanent
3 Vollzeit befristet / full-time limited
4 Teilzeit befristet / part-time limited

Befristung bis / limit date

EG-Code / EG-code      

Sachbearbeiter / contact      
Versandbegriff      

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Sonstige Angaben / further information about the employee

     

     

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Ort, Datum / place, date Unterschrift – entfällt bei E-Mail / signature

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