SELBSTAUSKUNFT

Objekt :
I :Persönliche Verhältnisse : Mieter / Lebensgefährte
1. Name, Vorname: /
2. Geburtsdatum: /
3. Staatsangehörigkeit: /
4. Familienstand: /
5. PLZ/Ort: /
6. Straße: /
7. Telefon : /
8. BPA∗ ∗ - Nr. in/am: /
9. Es zieht mit ein: /
II :Einkommensverhältnisse :
1. Beruf: /
2. ArbeitgeberAnschrift/: /
/ Telefon/Ansprechpartner:
3. Arbeitsverhältnis seit: /
4. Netto Einkommen pro Monat /
5. Sonst. Einkommen: /
Den Nachweis über Arbeitsplatz / Gehalt kann ich /
können wir nachreichen : JA NEIN
Waren Sie mit der Miete im letzten Jahr säumig ?: JA NEIN
Mietbelege können vorgelegt werden : JA NEIN
Haben Sie eine Eidesstattliche Versicherung bzw. einen Offenbarungseid geleistet, oder
läuft ein entsprechendes Verfahren gegen Sie ?: JA NEIN
Ich bin damit einverstanden, dass bei meinem derzeitigen Vermieter eine Auskunft über mich eingeholt
wird:
Derzeitiger Vermieter:
TEL:
Warum wollen Sie umziehen:______________________________________________
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Besondere Bemerkungen :
Meine/ unsere Bankverbindung:

Bank/Sparkasse: BLZ:

Kontoinhaber: Kto.Nr.:
Ich weiß, dass unwahre Angaben den Vermieter zur fristlosen Kündigung berechtigen !!!
Vermittler

ORT, DATUM MIETER

Alle Angaben werden selbstverständlich vertraulich behandelt! UNTERSCHRIFT