Anmeldeformular Prüfungen

Formulir Pendaftaran Ujian

Prüfungstermin: TN-Nummer:
Tanggal ujian Falls vorhanden

Goethe-Zertifikat A1 ☐ Start Deutsch1 ☐ Fit in Deutsch1

Goethe-Zertifikat A2 ☐ Erwachsene ☐ Fit in Deutsch

☐ Erwachsene ☐ Jugendliche
Goethe-Zertifikat B1
☐ Gesamtmodul ☐Hören ☐Lesen ☐Schreiben ☐Sprechen
☐ Erwachsene ☐ Jugendliche
Goethe-Zertifikat B2
☐ Gesamtmodul ☐Hören ☐Lesen ☐Schreiben ☐Sprechen
Vorname: Nachname:
Nama depan Nama belakang
Geburtsdatum: Geburtsort:
Tanggal lahir Tempat lahir
Geschlecht: Männlich, laki-laki Beruf:
Jenis kelamin Pekerjaan
Staatsangehörigkeit: Kommunikationssprache:
Kewarganegaraan Bahasa komunikasi
Mobiltelefonnummer: E-Mail:
Nomor telepon seluler
Straße,
Wohnort:
Hausnummer: Kota
Jalan, Nomor
Land: Postleitzahl:
Negara Kodepos

Warum nehmen Sie an
dieser Prüfung teil?
Mengapa Anda mengikuti ujian ini?
☐ Studium in Deutschland/kuliah di
Jerman
☐ Au-Pair ☐Goethe-Institut Bandung
☐ Ehegattennachzug in Deutschland/
Wo haben Sie
Deutsch gelernt? ☐Goethe-Institut Jakarta
kumpul keluarga di Jerman
☐Wisma Jerman Surabaya
☐ Ehegattennachzug in ACHL/kumpul Dimanakah Anda
keluarga belajar bahasa Jerman?
☐ Berufliche Gründen/alasan pekerjaan
☐ Sonstiges/lain-lain

Beigelegte Kopie der persönlichen Daten, Fotokopi data diri yang dilampirkan
☐Personalausweis, KTP ☐Reisepass, Paspor
Sie müssen dieses echte Dokument zur Prüfung mitbringen./Anda harus membawa dokumen asli tersebut pada waktu ujian.

Haben Sie diese Prüfung schon einmal bzw. mehrmals abgelegt? ☐Ja, ya ☐ Nein, tidak
Apakah Anda pernah mengikuti ujian sejenis sebelumnya?
Jahr Monat Ort
Prüfungstermin 1
Prüfungstermin 2
Prüfungstermin 3
☐ Hiermit melde ich mich verbindlich an. Dieser Anmeldung ist eine Kopie meiner persönlichen Daten beigelegt. Ich
bestätige die Richtigkeit der Angaben. Dengan ini saya mendaftar. Dalam pendaftaran ini saya sertakan fotokopi identitas
data diri saya. Saya menyatakan telah mengisi data diri dengan benar.

☐ Ich bestätige, dass ich die Prüfungsordnung und die Durchführungsbestimmungen sowie die allgemeine
Geschäftsbedingungen für Prüfungen zur Kenntnis genommen habe und sie als rechtsverbindlich anerkenne.
Dengan ini saya menyatakan telah memahami dan bersedia mematuhi segala ketentuan/peraturan ujian yang tercantum di dalam
Peraturan Ujian, Syarat dan Ketentuan Ujian serta Ketentuan Umum Tentang Ujian.

Ort, Tempat Datum, Tanggal

Passbild

Name und Unterschrift des Antragstellers, Nama dan Tanda tangan Anmerkungen
☐ bitte ankreuzen, mohon diberi tanda silang (x)
Syarat dan Ketentuan Umum Ujian
Pendaftaran
1. Calon peserta ujian wajib membaca Peraturan Ujian dan syarat dan ketentuan ujian (Prüfungsordnung und
Durchführungsbestimmungen) yang dapat diakses pada laman https://www.goethe.de/de/spr/kup/prf/prf.html.
2. Jadwal ujian dipublikasikan di laman resmi Goethe-Institut Bandung.
3. Calon peserta ujian melakukan pendaftaran dengan terlebih dahulu menghubungi sekretariat kursus bahasa dan ujian
melalui E-Mail: kursus-bandung@goethe.de dengan mengisi keterangan „Pendaftaran Ujian“ pada kolom perihal
(Betreff/Subject).
4. Sekretariat kursus bahasa dan ujian akan membalas E-Mail setiap calon peserta ujian dilampiri dengan formulir
pendaftaran.
5. Calon peserta yang dapat mengikuti ujian akan mendapat konfirmasi tertulis melalui E-Mail dengan informasi mengenai
cara pembayaran.
6. Pembayaran dapat dilakukan dengan cara tunai, menggunakan kartu debit/kredit dan transfer.
7. Calon peserta yang akan membayar biaya ujian secara tunai/kartu disilahkan datang langsung guna menyerahkan
formulir pendaftaran yang telah diisi dengan lengkap disertai lampiran fotokopi KTP/Paspor yang masih berlaku.
8. Calon peserta ujian yang akan melakukan pembayaran melalui transfer harus terlebih dahulu mengirimkan formulir
pendaftaran yang telah diisi lengkap dengan melampirkan fotokopi KTP/Paspor. Selanjutnya ybs. Harus menunggu E-
Mail konfirmasi, yang akan memberi informasi tentang nomor peserta ujian. Nomor ini harus dicantumkan pada saat
melakukan transfer sebagai nomor referensi. Bukti transfer dan identitas diri (Nama lengkap, Ujian yang diikuti,
Nomor peserta) wajib dikirimkan kembali kepada sekretariat kursus bahasa dan ujian.
9. Apabila pendaftaran berhasil, calon peserta ujian akan mendapat E-Mail undangan untuk mengikuti ujian.
10. Dengan tuntasnya proses pendaftaran, maka peserta ujian menyatakan telah membaca, menyetujui dan tunduk pada
peraturan ujian dan ketentuan penyelenggaraan ujian yang berlaku.
11. Pendaftaran ujian kelompok (lebih dari 10 orang) dan atau jadwal ujian tambahan hanya mungkin dilakukan melalui
pengajuan permohonan tertulis.

Pengunduran Diri dan Pembatalan Keikutsertaan Ujian

12. Pengunduran diri dari ujian dimungkinkan; Tetapi tidak dimungkinkan untuk melakukan tuntutan pengembalian biaya ujian
yang telah dibayarkan.
13. Pengunduran diri diajukan secara tertulis paling lambat 3 hari sebelum waktu pelaksanaan ujian kepada Kepala Bagian
Kursus Bahasa dan Ujian. Dengan demikian keikutsertaan ujian ditangguhkan pada jadwal ujian berikutnya. Biaya ujian
akan menjadi kupon.
14. Apabila pengunduran diri terjadi setelah ujian dimulai, maka yang bersangkutan dianggap tidak lulus.
15. Pengajuan pengunduran diri dan atau pembatalan ujian dengan alasan kesehatan wajib dibuktikan dengan surat keterangan
dokter yang disampaikan kepada Kepala Bagian Kursus Bahasa dan Ujian.

Pelaksanaan Ujian
16. Tempat ujian hanya bisa diakses dengan menunjukkan undangan ujian Goethe-Institut dan dokumen asli identitas diri
(Paspor/KTP) kepada petugas. Hal ini berlaku untuk seluruh peserta ujian, baik itu untuk interne (peserta kursus
Goethe-Institut) maupun eksterne (bukan peserta kursus Goethe-Institut).
17. Telepon seluler, laptop, Tablet dan barang elektronik lainnya harus benar-benar dimatikan dan diserahkan kepada
petugas. Pengambilan hanya mungkin dilakukan setelah seluruh bagian ujian selesai diikuti.
18. Petunjuk teknis mis. cara pengisian lembar jawaban dan tata tertib ujian akan disampaikan oleh pengawas ruangan.

Pengumuman Hasil Ujian

19. Hasil ujian akan diumumkan selambat-lambatnya satu bulan dari tanggal pelaksanaan ujian.
20. Hasil ujian bersifat mutlak. Segala bentuk keberatan terhadap hasil ujian diatur dalam Peraturan Ujian (Prüfungsordnung).
21. Informasi hasil ujian dapat diakses dengan menggunakan layanan dalam jaringan dan MeinGoethe.de.