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Fortbildung in Deutschland 2013 Bewerbungsformular Bewerbung um ein Stipendium des Goethe-InstiTuts, auch PASCH

Bitte gehen Sie in genau dieser Reihenfolge vor: 1. Bevor Sie das Formular ausfllen, speichern Sie es bitte als erstes auf Ihrem PC ab. 2. Bitte fllen Sie nun das Formular vollstndig aus. 3.  Nachdem Sie das Formular vollstndig ausgefllt haben, mssen Sie dieses Formular nun noch einmal auf Ihrem PC abspeichern. Dabei passen Sie den Dateinamen bitte an das folgende Modell an: Land_Familienname_Vorname.pdf 4.  Senden Sie nun bitte das Formular als Attachment an die E-Mail-Adresse des fr Sie zustndigen Goethe-Instituts in Ihrem Land (oder in Lndern ohne Goethe-Institut an die Deutsche Botschaft). Die entsprechende E-Mail-Adresse finden Sie unter www.goethe.de/fortbildung/adressen
Stand: Juni 2012

Angaben zur Person


Anrede Frau Herr Titel Doktor Professor Staatsangehrigkeit Pakistan Vorname Muhammad Haus-/Wohnungsnummer 47 Staat Pakistan

Munawar Familien-/Hauptname (wie im Pass)


34-A Strae

Postleitzahl Wohnort Islamabad

Pakistan 02 01 1981 Geburtsort Okara Geburtsdatum Geburtsland

Telefon (Privat) 03345027189 E-Mail munawarnuml@hotmail.com B

Telefon (Arbeit)

Fax

Deutsche Sprachkenntnisse
Nach dem Gemeinsamen Europischen Referenzrahmen A2 B1 B2 C1 C2
LINK

entsprechen meine Deutschkenntnisse Niveau Muttersprache

Seminarwahl
Sie haben sich im Internet www.goethe.de/fortbildung oder ber die Broschre ausfhrlich ber die Fortbildungsangebote informiert. Bitte geben Sie drei verschiedene Seminare an. Bercksichtigen Sie dabei Ihre Deutschkenntnisse. Die Reihenfolge, die Sie angeben, entscheidet nicht ber die Zuteilung zum Seminar.
L Seminar WE 1. L 2.4 2. Seminar Berlin intensiv Von Hamburg nach Dresden. Zwei Elbmetropolen Berlin Hamburg/Dresden 30.05.02.06.2013 16.06.29.06.2013

(3. Seminar) 3. Seminar

Ttigkeit/Ausbildung
Ich bin Deutschlehrer und unterrichte vorwiegend Ich bin Fortbilder von Deutschlehrern Ich unterrichte seit vier bis acht Jahren Deutsch als Fremdsprache. Ich unterrichte ca. 12,00 Stunden Deutsch pro Woche. in der Primarstufe Kinder im Alter zwischen 4 und 13 Jahren in der Sekundarstufe Jugendliche zwischen 11 und 16 Jahren im Erwachsenenbereich

Studienfach mit Abschluss (z. B. Dipl., Mag., etc.) Masters in German Linguistics and Literature E

Abschlussjahr 2010

Angaben zur Unterbringung


Es wrde mich stren, wenn meine Gastgeber rauchen wrden Es wrde mich stren, wenn meine Gastgeber einen Hund htten Sonstiges (z. B. Allergien) ja ja nein nein Ich bin Nichtraucher ... eine Katze htten Ich bin Vegetarier/Veganer ja ja ja nein nein nein

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Fortbildung in Deutschland 2013 Bewerbungsformular fr ein Stipendium

Munawar
bertrag Familien-/ Hauptname

Muhammad
bertrag Vorname

Pakistan
Land

Aufenthalte in Deutschland
Waren Sie schon einmal lngere Zeit in Deutschland? Wenn ja, wo und wie lange und aus welchem Anlass? ja nein

Fortbildungen Ich habe in letzter Zeit an folgenden Fortbildungsveranstaltungen teilgenommen:


Jahr Veranstalter/Ort Thema

Darstellung der Ttigkeit


Meine Institution/Rahmenbedingungen, unter denen ich unterrichte, sind (z.B. Schulprofil, Deutschunterrichtsangebot etc.)

Name der Schule/Institution, an der ich unterrichte

Ort und Provinz

Meine Arbeitsschwerpunkte sind (z.B. Unterricht, Klassenstufen, sonstige Schulprojekte etc.)

Ich verwende im Unterricht vor allem folgende Materialien

Ich verwende im Unterricht neue Medien:

nein

ja, nmlich:

PC

Internet

DVD

CD

Sonstige

Wenn Sie an einer PASCH-Schule unterrichten: Meine Ttigkeiten im Rahmen des PASCH-Projekts sind

Ttig im Rahmen von PASCH seit

Begrndung der Seminarwahl Bitte begrnden Sie die Seminarwahl in zwei bis drei Stze auf Deutsch.

Besttigung der Anmeldung


Ich habe die Bewerbungsvoraussetzungen
LINK

gelesen, akzeptiere sie und stimme ihnen zu.

Ich versichere, dass ich zu allen angegebenen Terminen abkmmlich bin. Ich wei, dass die Anmeldung verbindlich ist. Ich habe die Datenschutz- und Einwilligungserklrung
LINK

gelesen, akzeptiere sie und stimme ihnen zu.

Bewerbungsschluss: 15. Oktober 2012 fr alle Fortbildungen Ort Datum Name

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Versendeinformation
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Fortbildung in Deutschland 2013 Bewerbungsformular fr ein Stipendium

Munawar
bertrag Familien-/ Hauptname

Muhammad
bertrag Vorname

Pakistan
Land

Diese Seite ist vom Goethe-Institut im Ausland (ggf. von der Deutschen Botschaft) oder vom EXU auszufllen. Bitte gehen Sie in genau dieser Reihenfolge vor: 1. Bevor Sie das Formular ausfllen, speichern Sie es bitte als erstes auf Ihrem PC ab. 2. Bitte fllen Sie nun das Formular vollstndig aus. 3.  Nachdem Sie das Formular vollstndig ausgefllt haben, mssen Sie dieses Formular nun noch einmal auf Ihrem PC abspeichern. Dabei passen Sie den Dateinamen bitte an das folgende Modell an: Land_Familienname_Vorname_Finanzierungsart.pdf 4.  Die Antragstellung erfolgt ausschlielich ber das Regionalinstitut. Bitte stellen Sie das Formular in den regionalen Arbeitsraum im Intranet. Nach berprfung leitet das Regionalinstitut die Antrge bis zum 15.12.2013 an die Region Deutschland weiter.

A B

Ausgefllt vom GI/Botschaft in

Land

Region

Befrwortung der Seminarwahl


Ich besttige, dass der Bewerber ber die im folgenden angegebenen Deutschkenntnisse verfgt und diese den fr das jeweilige Fortbildungsangebot erforderlichen Sprachkenntnissen entsprechen. A2 B1 B2 C1 C2 Muttersprache

Weichen Ihre Empfehlungen zur Seminarwahl von den Bewerberwnschen ab? Falls ja, ndern Sie bitte die Seminarwahl nach Abstimmung mit dem Bewerber in den folgenden Feldern.
L Seminar WE 1. L Seminar 2.4 2.
(3. Seminar) 3. Seminar

ja

nein

Berlin intensiv Von Hamburg nach Dresden. Zwei Elbmetropolen

Berlin Hamburg/Dresden

30.05.02.06.2013 16.06.29.06.2013

Begrndung fr die Befrwortung/Auswahlkriterien

Zustzliche Angaben Ich habe die Checkliste


LINK

gelesen und alle Punkte bercksichtigt.

ja ja ja ja nein nein nein Falls ja: Die Abkmmlichkeit ist geklrt. ja

Der Bewerber ist Mitarbeiter des Goethe-Instituts. Der Bewerber stellt den Antrag fr Experiment-Aufenthalt. Der Bewerber nimmt an der Basisqualifizierung Grnes Diplom teil. Bitte nur ausfllen, wenn zwei Fortbildungen in Folge vergeben werden.
(1. Seminar) 1. Seminar
(2. Seminar) 2. Seminar

Erklrung zur bernahme von Leistungen (Reisekosten und Unterhaltszuschuss)


Finanzierungsart: GI-Stipendium PASCH-Stipendium Andere Wenn Finanzierungsart Andere, bitte hier Rechnungsanschrift angeben:

Zustzliche Stipendienleistungen GIA das GIA gewhrt die fr das Land blichen maximalen Leistungen: Falls nein, sollen folgende Leistungen gelten:

ja

nein

Ort

Datum

Name IL/LS/Stipendienberatung

Von der Region D auszufllen

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Fortbildung in Deutschland 2013 Bewerbungsvoraussetzungen fr ein Stipendium des Goethe-Instituts, auch PASCH
 Sie sind Lehrer fr Deutsch als Fremdsprache oder bilden Deutschlehrer ausbzw. fort; auch an einer PASCH-Schule  Sie werden in den kommenden Jahren als Lehrer oder Aus- und Fortbilder ttig sein.  Sie sind bereit, die im Seminar gewonnenen Kenntnisse an Kollegen in Ihrem Heimatland weiterzugeben.  Sie verfgen ber die erforderlichen Deutschkenntnisse gewnschten Seminartypus.
LINK

fr den von Ihnen

 Sie sind bereit, in vollem Umfang am gesamten Seminar einschlielich des kulturellen Rahmenprogramms teilzunehmen.  Sie knnen versichern, dass Sie terminlich fr alle von Ihnen angegebenen Wunschseminare zur Verfgung stehen wrden.  Sie sind informiert darber und einverstanden damit, dass eine Priorisierung Ihrer drei Seminarwnsche in der Regel nicht mglich ist.  Sie sind darber informiert, dass sehr davon abgeraten wird, Familienangehrige und Freunde mit zu bringen, da Ihre gesamte Energie dem Seminar zugute kommen soll. Das Goethe-Institut leistet weder organisatorische noch versicherungstechnische Hilfe  Sie sind darber informiert, dass das Goethe-Institut bei einem privat verlngerten Aufenthalt weder organisatorische noch versicherungstechnische Hilfe leisten kann.  Sie sind darber informiert, dass von einer Teilnahme whrend einer Schwangerschaft abgeraten wird, um das Risiko von Komplikationen, die nicht versichert sind, auszuschlieen.  Sie sind informiert darber, dass Sie keine Haustiere mitbringen knnen. Zustzlich fr einen Fernstudienkurs Typ MDO  Sie haben solide Kenntnisse im Umgang mit PC und Internet und verfgen privat oder an Ihrem Areitsplatz ber einen regelmigen und schnellen Internetanschluss

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Stand: Juni 2012

Fortbildung in Deutschland 2013 Datenschutz- und Einwilligungserklrung

1. Kursbewerbung/-durchfhrung Die Fortbildungsseminare werden vom Goethe-Institut und in einzelnen Fllen von einem Partner in sterreich und der Schweiz angeboten. Die Auswahl der Teilnehmer erfolgt seitens des Goethe-Instituts. Sie knnen Ihre Bewerbung sowohl an ein Goethe-Institut als auch an eine deutsche Botschaft schicken, wenn es in Ihrem Land kein Goethe-Institut gibt. Wir erheben, verarbeiten und nutzen Ihre im Rahmen der Bewerbung bzw. der Anmeldung angegebenen personenbezogenen Daten fr die Bewerberauswahl und gegebenenfalls die anschlieende Durchfhrung und Abwicklung eines Seminares. Ihre Daten werden dabei zwischen dem Goethe-Institut, einem eventuellen Partner und dem Seminarteam ausgetauscht. Sofern fr die Seminardurchfhrung erforderlich, werden die Daten gegebenenfalls auch an Dritte bermittelt, die an der Seminardurchfhrung beteiligt sind (Hotels, Fluggesellschaften, etc.). Wenn wir Ihre Anmeldung von einem Goethe-Institut im Ausland oder einer Botschaft bermittelt erhalten haben, werden die Daten gegebenenfalls auch dorthin zurckbermittelt. Eine Weitergabe der Daten an andere Dritte erfolgt dagegen nicht, wenn uns nicht gesetzlich erlaubt. 2. Einwilligungserklrung Im Rahmen der Datenschutz- und Einwilligungserklrung stimme ich ferner zu, dass ich vom Goethe-Institut ber oben genannte Zwecke hinaus ber weitere Angebote, insbesondere ber Sprachkurse und weitere Seminare, informiert werde (auch per E-Mail) sowie meine Daten zur Kurs-Evaluierung, Auswertung, Bildung von Kundenprofilen und Marktforschungszwecke verwendet werden drfen. Diese Einwilligung knnen Sie gegenber dem Goethe-Institut jederzeit mit Wirkung fr die Zukunft widerrufen, etwa durch eine E-Mail an fortbildung-deutschland@goethe.de

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Stand: Juni 2012

Fortbildung in Deutschland 2013 Checkliste fr Stipendienberatung DER GIA

 Sind die Angaben des Bewerbers vollstndig und korrekt?  Erfllt der Bewerber die erforderlichen Voraussetzungen? _ u  nterrichtete Zielgruppe: Primarstufe, Sekundarstufe, Erwachsenenbereich, Fortbildung fr Fortbilder (siehe Ttigkeit) _ t  echnische Voraussetzungen bei Kombinierten Seminaren und Fernstudienkursen. Es ist wichtig, dass der Bewerber solide Kenntnisse im Umgang mit PC und Internet hat sowie privat oder an seinem Arbeitsplatz ber einen zuverlssigen und schnellen Internet anschluss verfgt. Zustzlich ist bei den Kombinierten Seminaren auf die Online-Phase vor und nach dem Prsenzseminar hinzuweisen. _ S  prachkenntnisse je nach Fortbildungsangebot im Einzelnen (nach dem Gemeinsamen europischen Referenzrahmen). Bitte vergewissern Sie sich persnlich/telefonisch/durch den passwortgeschtzten Einstufungstest von der Richtigkeit der Einschtzung.

 Liegen die Ttigkeitsdarstellung und die Begrndung der Seminarwahl auf Deutsch vor? (siehe Darstellung der Ttigkeit)  Ist eine Anpassung der Fortbildungswnsche erforderlich? Falls ja, nehmen Sie sie bitte vor.  Ist die Abkmmlichkeit des Bewerbers zum Seminartermin geklrt? (siehe Besttigung der Bewerbung) Haben Sie die Begrndung fr die Befrwortung ausgefllt?  Haben Sie die Angaben zu der Leistungsbernahmeerklrung gemacht? (bersicht ber Stipendienleistungen im Intranet unter Region D02, Stipendienmanagement)  Haben Sie die richtige Finanzierungsart auf S. 3 des Bewerbungsformulars angegeben? (Goethe-Stipendium, Pasch-Stipendium, bzw. Andere)  Haben Sie das Bewerbungsformular nach dem folgenden Modell der Dateibezeichnung abgespeichert: Land_Familienname_Vorname_Finanzierungsart.pdf?  Haben Sie den Bewerber in das Formular Einreichung Stipendienantrge (im Intranet unter Region D02, Stipendienmanagement) eingetragen?  Haben Sie das Formular als E-Mail-Anhang bis zum 15.11. an Ihr Regionalinstitut gesendet oder haben Sie einen Arbeitsraum im Intranet genutzt?  Hat das Regionalinstitut die gesammelten endgltigen Bewerbungen (Finanzierungsart Goethe-Stipendium oder PASCH-Stipendium) in den Regionalen Arbeitsraum bis zum 15.12. zum Abruf durch die Region Deutschland eingestellt?

BItte besttigen

Stand: Juni 2012