SCREENNING PENYAKIT TIDAK MENULAR SCREENNING PENYAKIT TIDAK MENULAR

PUSKESMAS SUKASADA II PUSKESMAS SUKASADA II

Tahun 2020 Tahun 2020

DETAIL IDENTITAS DETAIL IDENTITAS

No. KTP : (Wajib diisi) No. KTP : (Wajib diisi)

NAMA LENGKAP : NAMA LENGKAP :

Kelamin : Laki-laki Perempuan Tgl Bln Tahun Kelamin : Laki-laki Perempuan Tgl Bln Tahun
- - - -
Tempat Tanggal Lahir : Tempat Tanggal Lahir :

Alamat : Desa Golongan Darah : Alamat : Desa Golongan Darah :

O A B AB O A B AB
No Telepon : No Telepon :
Agama : Agama :
Islam Islam
Pendidikan Terakhir : Status : Katolik Pendidikan Terakhir : Status : Katolik
Tidak Sekolah Diploma Belum Menikah Protestan Tidak Sekolah Diploma Belum Menikah Protestan
SD / SLTP Sarjana Menikah Hindu SD / SLTP Sarjana Menikah Hindu
SLTA Pascasarjana Janda / Duda Budha SLTA Pascasarjana Janda / Duda Budha

Pekerjaan : Pekerjaan :
Petani Pengemudi Buruh Karyawan / Pegawai Petani Pengemudi Buruh Karyawan / Pegawai
Pedagang / Wiraswasta Pensiunan PNS Belum Bekerja Pedagang / Wiraswasta Pensiunan PNS Belum Bekerja
Nelayan Lainnya Dosen / Guru Dokter / Bidan Nelayan Lainnya Dosen / Guru Dokter / Bidan
Pendidikan TNI / Polri Ibu Rumah Tangga Pelajar Pendidikan TNI / Polri Ibu Rumah Tangga Pelajar

RIWAYAT PTM (Isi nomor /nama penyakit sesuai data pasien) RIWAYAT PTM (Isi nomor /nama penyakit sesuai data pasien)

1. Diabetes 4. Stroke PADA Riwayat 3 1. Diabetes 4. Stroke

PADA Riwayat 1 Riwayat 2 Riwayat 3 Riwayat 1 Riwayat 2
2. Hipertensi 5. Asma 2. Hipertensi 5. Asma
Keluarga 3. Jantung 6. Kanker Keluarga 3. Jantung 6. Kanker
7. Kolesterol Tinggi 7. Kolesterol Tinggi
Diri sendiri 8. Benjolan Abnormal Pada Payudara Diri sendiri 8. Benjolan Abnormal Pada Payudara

WAWANCARA (Centang sesuai data pasien) WAWANCARA

KURANG POLA MAKAN KURANG KURANG POLA MAKAN KURANG

KONSUMSI SAYUR KONSUMSI
MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK SAYUR MEROKOK AKTIFITAS GULA GARAM LEMAK
ALKOHOL ALKOHOL
FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH
YA YA
 PEMERIKSAAN / PENGUKURAN PEMERIKSAAN / PENGUKURAN

Tekanan Darah : Tinggi Badan : cm Gula Darah Tekanan Darah : Tinggi Badan : cm Gula Darah
Sistol Diastol Berat Badan : Kg (mg/dL) Rujuk Rumah Sakit Sistol Diastol Berat Badan : Kg (mg/dL) Rujuk Rumah Sakit

Lingkar Perut : cm Lingkar Perut : cm

DIAGNOSIS PENYAKIT DIAGNOSIS PENYAKIT

Diagnosa Diagnosa Diagnosa INFO, EDUKASI & Diagnosa Diagnosa Diagnosa INFO, EDUKASI &
I II III Terapi KONSELING KESEHATAN I II III Terapi KONSELING KESEHATAN
Nomor Farmakologi Gizi Aktifitas Fisik Nomor Farmakologi Gizi Aktifitas Fisik
Penyakit Penyakit

GANGGUAN INDERA (Centang sesuai data pasien) GANGGUAN INDERA (Centang sesuai data pasien)
RUJUK RUJUK
PENDENGARAN KIRI KANAN PENDENGARAN KIRI KANAN
RUJUK RS RUJUK RS
PENGLIHATAN KIRI KANAN PENGLIHATAN KIRI KANAN
RS Tuli Kongenital RS Tuli Kongenital
Katarak Katarak
OMSK/Congek OMSK/Congek
Kelainan Kelainan
Refraksi Serumen Refraksi Serumen

PEMERIKSAAN IVA & SADANIS PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

Hasil IVA & Tindak Lanjut : Hasil SADANIS & Tindak Lanjut : Hasil IVA & Tindak Lanjut : Hasil SADANIS & Tindak Lanjut :
Positif Krioterapi Benjolan Rujuk Positif Krioterapi Benjolan Rujuk
Negatif Rujuk
Tidak ada Benjolan Negatif Rujuk
Tidak ada Benjolan
Curiga kanker Curiga kanker Curiga kanker Curiga kanker

UBM UBM

Koseling : RUJUK Kondisi: Koseling : RUJUK Kondisi:

CAR CAR
UBM Sukses UBM Sukses
Konseling 1 Konseling 1
Konseling 2 CAR 3 Kambuh Konseling 2 CAR 3 Kambuh
Konseling 3 DO Konseling 3 DO
Konseling 4 CAR 6 Konseling 4 CAR 6
Konseling 5 Konseling 5
Konseling 6 CAR 9 ........................ , ...................... 2020 Konseling 6 CAR 9 ........................ , ...................... 2020
petugas petugas

( ______________________) ( ______________________)