WDSWD

Abteilung für soziale Wohlfahrt und Entwicklung

Formular zur Aktualisierung des
PDPB-SPBUF v.2 31.
Oktober 2018
Sozialrentenempfängers _LLLLL Referenzcode:
SENIOREN-ID-NR. □ Verschlüsselt Startzeit: : : AM 0 PM
0Stipendiat •GEHE O Kein Stipendiat → Name des Befragten:
ZU 1
I. IDENTIFIZIERUNGWEITER

1. Name des
Rentners/Senioren
Familienname, Nachname Vorname Zweiter Vorname
Namenserweiterung (Jr,Sr)
2. Adresse

Region Provinz Stadt/Gemeinde Barangay

Hausnr./Zone/Purok/Sitio Straße

3. Geburtsdatum 5. Name des 8. Familienstand O 1 Single 0 2

Vormunds/Betreuers
Verheiratet
6. Verhältnis von (5) zum
M M D D j j Senioren 0 3 Verwitwet 04
Getrennt
4. Sex 0 1 Mann O 2 7. Kontaktnummer 9. Haushaltsgröße
weiblich
II. SOZIOÖKONOMISCHE INFORMATIONEN
A. Einkommensquellen und finanzielle Unterstützung B. Gesundheit und sozialer Zustand
10. Erhalten Sie eine Rente? 13. Mit wem lebst du zusammen?
O 1 Ja •WEITER MIT 11 F 1 Alleine leben

O 2 Nr • WEITER MIT 12 0 2 Nur mit dem Ehepartner zusammenleben

O 3 Weiß nicht • WEITER ZU 12 0 3 Zusammenleben mit einem Kind (auch Adoptivkinder), Schwiegerkind oder
Enkelkind
11.Welche Rente/n haben Sie in den letzten 6 Monaten bezogen? Sie können 0 4 Zusammenleben mit einem anderen Verwandten (außer dem Ehegatten oder
die Optionen lesen. dem Kind/Enkelkind)
□ 1 DSWDSozialrente
0 5 Nur mit nicht verwandten Personen zusammenleben, mit Ausnahme des
□ 2 GSIS Ehegatten der älteren Person
□ 3 SSS 14. Fragen zur Gebrechlichkeit
□ 4 AFPSLAI
14.1 Sind Sie älter als 85 Jahre? 0 0 Nein 0 1 Ja
□ 5 Andere_________________ 14.2 Haben Sie generell gesundheitliche Probleme, 0 0 Nein 0 1 Ja
die eine Einschränkung Ihrer Aktivitäten
12. Was waren Ihre Einkommensquellen und Ihre finanzielle Unterstützung in
erforderlich machen?
den letzten 6 Monaten (außer Ihrer Rente/n)? Sie können die Optionen lesen. 14.3 Brauchen Sie regelmäßig jemanden, der
0 0 Nein 0 1 Ja
Geben Sie für jede Quelle an, ob sie regelmäßig ist, erfassen Sie dann die Ihnen hilft?
O 0 Nein 0 1 Ja
geschätzte Höhe des Einkommens und dividieren Sie diese gegebenenfalls 14.4 Haben Sie generell gesundheitliche Probleme,
durch die Haushaltsgröße.
Eine Quelle B. Ist es C. Höhe des die es erforderlich machen, zu Hause zu bleiben?
regelmäßig? Einkommens
14.5 Wenn Sie Hilfe benötigen, können Sie auf
• 1 Löhne/Gehälter 0 0 Nein 0 1 Ja PhP________/___= 0 0 Nein 0 1 Ja
jemanden in Ihrer Nähe zählen?
• 2 Gewinne aus 14.6 Benutzen Sie regelmäßig einen
Unternehmertum 0 0 Nein 0 1 Ja PhP________/___=
Stock/Gehhilfe/Rollstuhl, um sich fortzubewegen? 0 0 Nein 0 1 Ja
• 3 Familienmitglieder im
Haushalt/ o 0 Nein 0 1 Ja PhP________/___= 15. Haben Sie eine Behinderung?
Verwandte
□ 4 inländische
o 0 Nein 0 1 Ja PhP________/___= c1 Ja – Behinderung:____________________ 2 Keine
Familienmitglieder/Verwan
• 5dteInternationale Familie
Mitglieder/Verwandte 0 0 Nein 0 1 Ja PhP________/___=

□ 6 Freunde/Nachbarn C 0 Nein 0 1 Ja PhP________/___= 16. Leiden Sie an einer schweren Krankheit?

□ 7 Transfers von der 0 2 Keine
C 0 Nein 0 1 Ja PhP________/___= c1 Ja – Krankheit:_______________________
Regierung
□ 8 Andere___________ 0 0 Nein 0 1 Ja PhP________/___=
GES PhP
AMT

III. Inanspruchnahme der Sozialrente IV. ERSTE BEWERTUNG

tionen. 18. Erster Eindruck
17. Wo geben Sie Ihre Sozialrente aus? Lesen Sie
□ 1 Essen c1 Berechtigt 02 Nicht berechtigt
□ 2 Medikamente und Vitamine
□ 3 Gesundheitscheck und andere Krankenhaus-/medizinische Durchgeführt von:
Dienstleistungen
□ 4 Kleidung
Name und Unterschrift des Arbeitnehmers: ______
□ 5 Nebenkosten (z. B. Strom- und Wasserrechnungen)
□ 6 Schuldentilgung
Datum der Fertigstellung: _____________________
□ 7 Lebensunterhalt/unternehmerische Aktivitäten
□ 8 Andere______________________