Auszahlungsanweisung

Es ist mir bekannt, dass die Santander Consumer Bank mit Unterzeichnung dieses
Formulars die beantragte Finanzierung an den behandelnden Arzt auszahlt. Eine
Legitimierung wurde im Vorfeld per Post- oder Video-Ident durchgeführt.

Rechnungsnummer: 2311161209

Finanzierungsbetrag: 2.150,00 €

Behandlungstermin: 15.01.2024

Name des Kreditnehmers: Attila Buchwald

Name des Arztes:

Ort / Datum: _________________________________________________________

(rechtsverbindliche Unterschrift des Kreditnehmers)

Die Finanzierungssumme wird auf folgendes Konto überwiesen:

Kontoinhaber: Derya Gezer und Halit Gezer

IBAN: DE 48 6601 0075 0228 6017 58

Es ist mir bekannt, dass die Santander Consumer Bank mit Unterzeichnung dieses Formulars
die beantragte Finanzierung an den behandelnden Arzt überweist. Ich bin mir bewusst und
erkläre mich damit einverstanden, dass die monatliche Kreditrate durch die Bank unmittelbar
zum nächstmöglichen Abbuchungstermin nach Beginn der Behandlung von meinem Konto
mittels Lastschrift eingezogen wird.
Bitte senden Sie das Formular per Fax oder E-Mail an:
Telefax: +49 (0) 221 390 99 55-89
E-Mail: antrag@medkred.de

Registergericht Köln, HRB 37364 Zugelassener Versicherungsmakler

Geschäftsführer Dipl.-Kfm. Uwe Jahnke Gemäß § 34d Abs. 1 der GewO
Dipl.-Kfm. Christian Hoyer Registrierungs-Nr.: D-91OV-NE1WI-82
Steuernummer 215/5823/1521