Bestellschein

für Schadstoffplaketten
GTÜ Gesellschaft für Bitte senden Sie den
Technische Überwachung mbH vollständig ausgefüllten
Stichwort „Schadstoffplakette“ Bestellschein an
Postfach 81 03 20 E-Mail: pm@gtue.de
D-70520 Stuttgart Fax: +49 711 97676-156
Germany Post: siehe Adressfeld

Ich/wir bestelle/n für das nachfolgend genannte Kraftfahrzeug eine Schadstoffplakette zum Preis von 10,00 EUR inkl.
Porto, Verpackung und gesetzlicher MwSt.

R E C H N U N G S -/ L I E F E R A N S C H R I F T
Name, Vorname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Ort:
Land:
Fax:
E-Mail-Adresse:

A N G A B E N Z U M FA H R Z E U G
Amtliches Kennzeichen:
Hersteller/Typ:
Fahrzeugidentifizierungsnummer:
Fahrzeugart: Pkw Lkw KOM
Antriebsart: Benzin Diesel Gas
Elektro
zulässiges Gesamtgewicht (zGG): ≤ 3,5 t > 3,5 t
Partikelminderungssystem vorhanden: Nein Ja (bitte Nachweis in Kopie mitsenden)
Datum der Erstzulassung:

Bitte legen Sie eine Kopie (Vorder- und Rückseite) der Zulassungsbescheinigung/des Fahrzeugscheins für das o.a.
Fahrzeug bei. Wir senden Ihnen dann umgehend die entsprechende Plakette einschl. Rechnung zu.
Sollten wir feststellen, dass Ihrem Fahrzeug keine Plakette zugeteilt werden kann, werden wir Sie darüber schriftlich
informieren.

Ort, Datum, Unterschrift:

Hinweis für Besteller aus dem Ausland: Eine Erstattung der Umsatzsteuer durch die GTÜ kann nicht erfolgen.

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