U.S.

Embassy Berlin

Bewerbung
USA for you 2023
Bitte direkt am PC oder gut leserlich per Hand ausfüllen.

Deine Daten
Name: Kaplun Vorname: Yana

Welchem Geschlecht fühlst du dich zugehörig (m/w/d)?1: w

Straße, Hausnr.: Am Rotberg 12 PLZ, Ort, Bundesland: 99848 Wutha-Farnroda

Geburtsdatum: 16.03.2007 Staatsangehörigkeit: Ukrainerin

Festnetz-Telefon: Telefon mobil2: +49 160 92537426

E-Mail: kaezdrpa@gmail.com

E-Mail-Adresse deiner Erziehungsberechtigten: maruya.kaplyn.25011989@gmail.com

evtl. Aufenthaltstitel:

1
Die Angabe ist freiwillig. Wir nutzen sie, um dich in deinem Sinne korrekt anzusprechen.
² Die Angabe ist freiwillig. Sie hilft uns, Fragen schnell zu klären.

Deine Schule
Name der Schule: Regelschule Klassenstufe: Regel

Anschrift der Schule: Wutha-Farnroda, Am Rotberg 33 Englischkenntnisse: keine etwas fortgeschritten

Weitere Fremdsprachen (Welche Sprache, wie lang gelernt?)

Deine Familie
Vor- und Nachnamen deiner Adresse,
Erziehungsberechtigten falls anders als deine Beruf
Mariia Kaplun Arbeitslos

Viacheslav Kaplun Arbeitslos

Deine Geschwister (bitte nenne Namen und Alter):

Ich habe keine Geschwister

Auf den nächsten Seiten findest du drei Symbole. Sie sollen das Ausfüllen leichter machen:
Bitte Achtung, wichtig! Bitte
Frage beantworten! Bitte genau durchlesen! unterschreiben!

Bewerbung USA for you 2023 Seite 1/4

 U.S. Embassy Berlin

Wir wollen dich kennenlernen

Was machst du gern? Wofür interessierst du dich? Was kannst du gut?
Ich male und Sport machen gern.Noch interessiere ich lesen und fotografieren und Sprachen lernen.Ich kann gut schwimmmen,lesen und etwas
kochen

Hilfst du irgendwo freiwillig mit oder setzt du dich für etwas ein? ja nein
(z.B. Schule/Verein/Freizeit/Umweltschutz/Nachbarn)

Wenn ja, was machst du genau und wie oft?

Warst du schon einmal im Ausland? ja nein

Wenn ja, wann, wo und wie lange?

Hast du schon einmal an einem Austausch-Programm teilgenommen? ja nein

Wenn ja, wann, wo und wie lange?

Hattest du – oder hatte deine Familie – schon mit YFU zu tun? ja nein
Wenn ja, wie?

Wie würdest du deine Erlebnisse von USA for you mit anderen teilen?
Ich werde sagen zu meinen Freunden und ich werde es auf Social Media teilen.

Wie hast du von dem Programm erfahren? (z.B. Schule, Bekannte, Internet usw.)
beim Schule

Bewerbung USA for you 2023 Seite 2/4

 U.S. Embassy Berlin

Mögliche Einschränkung für die Teilnahme

Falsche Angaben können zum Ausschluss vom Programm führen. Wenn du eine der Fragen unter Punkt 2.) mit „ja“ beantwortet hast, müssen wir dich
eventuell um ein ärztliches Attest bitten.

1. Für die Teilnahme am Programm müssen wir wissen, ob du:

→ dich vegetarisch/vegan ernährst (und das auch im Austausch tun würdest)
→ rauchst (und das auch im Austausch tun würdest)
→ nicht bei einer Familie mit Haustieren oder Hoftieren leben kannst

Trifft etwas davon auf dich zu? ja nein

Wenn ja, bitte beschreibe genau:

2. Medizinische Hinweise:
→ du hast eine Allergie (z.B. gegen Tierhaare, Hausstaub, Lebensmittel)
→ oder Asthma oder Epilepsie
→ deine psychische und/oder körperliche Gesundheit ist oder war in den letzten Jahren eingeschränkt
(du hattest z.B. eine Essstörung, Depression oder ADS)
→ du bist wegen einer solchen Einschränkung in Behandlung gewesen (z.B. Therapie, Medikamente,
Krankenhaus-Aufenthalt)

Trifft etwas davon auf dich zu? ja nein

Wenn ja, bitte beschreibe genau und gib den Zeitraum und die Behandlung an:

3. Bist du bereits vollständig gegen COVID-19 geimpft?

→ Ja. Ich wurde an folgenden Terminen geimpft:
Nein. Ich werde Impftermine vereinbaren, sodass ich spätestens am Tag der Abreise einen vollständigen Impfschutz
vorweisen kann.

Erklärung
Ich bewerbe mich hiermit um die Teilnahme am Austausch-Programm USA for you. Ich versichere, alle Fragen ehrlich und
vollständig beantwortet zu haben. Ich weiß, dass falsche Angaben zum Ausschluss meiner Bewerbung führen können. Ich
bin damit einverstanden, dass meine Bewerbung nicht an mich zurückgeschickt wird.
Wenn ich ausgewählt werde,
→ nehme ich an allen Seminartagen teil.
→ schreibe ich nach der Rückkehr aus den USA einen 1- bis 2-seitigen Bericht über meine Erlebnisse.
→ versuche ich auch andere Personen für USA for you zu begeistern (z.B. durch eine Präsentation vor meiner Klasse).
→ dürfen meine Fotos und Texte benutzt und veröffentlicht werden, um Werbung für USA for you zu machen.
→ beteilige ich mich nach meiner Rückkehr aus den USA aktiv an einem Projekt in meiner Nachbarschaft oder führe es
selbst durch.

Wutha-Farnroda 17.04.2023
Ort Datum Unterschrift Bewerber*in

Bewerbung USA for you 2023 Seite 3/4

 U.S. Embassy Berlin

Einwilligung in die Bewerbung und die Datenverarbeitung

Da wir insbesondere deine gesundheitsbezogenen Daten nicht ohne deine ausdrückliche Zustimmung verarbeiten dürfen, bitten wir dich, die folgende
Erklärung abzugeben:

Für dich: Einwilligung in Datenverarbeitung

Ich willige in die Datenverarbeitung meiner Angaben zu meiner Gesundheit im Bewerbungsbogen (z.B. zu Allergien
und Vorerkrankungen) sowie – soweit ich solche Angaben mache – zu meiner politischen Meinung oder zu meinen
religiösen oder weltanschaulichen Überzeugungen zum Zweck der Durchführung des Bewerbungsverfahrens durch YFU
Deutschland, die Youth For Understanding Stiftung und die US-Botschaft ein (siehe: Datenschutzhinweise für Bewer-
ber*innen und Einwilligung in die Datenverarbeitung).
Mir ist bekannt, dass die Abgabe der vorstehenden Einwilligungserklärung freiwillig ist und eine erteilte Einwilligung
von mir jederzeit widerrufen werden kann. Ohne die Einwilligung ist eine Teilnahme am Bewerbungsverfahren bzw.
eine etwaige Programmteilnahme allerdings in der Regel nicht möglich. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die
Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt.

Wutha-Farnroda 17.04.2023
Ort Datum Unterschrift Bewerber*in

Für deine Erziehungsberechtigten: Einwilligung in Bewerbung und Datenverarbeitung

Wir, die Erziehungsberechtigten von _________________________,

Mariia Kaplun, Viacheslav Kaplun sind mit der Bewerbung unseres Kindes für das

Austausch-Programm USA for you einverstanden. Das Programm wird durchgeführt vom Verein YFU Deutschland. Uns
ist bewusst, dass die Bewerbungsunterlagen aus organisatorischen Gründen nicht an die*den Bewerber*in zurückge-
schickt werden können. Wir verzichten darauf, den Inhalt des vertraulichen Schulgutachtens zu erfahren.
Wir stimmen der Einwilligung des Bewerbers*der Bewerberin zur Verarbeitung der im Bewerbungsbogen gemachten
Angaben zu seiner*ihrer Gesundheit sowie – soweit solche Angaben gemachten wurden – zu seiner*ihrer politischen
Meinung und/oder religiösen oder weltanschaulichen Überzeugungen zum Zweck der Durchführung des Bewerbungs-
verfahrens durch YFU Deutschland, die Youth For Understanding Stiftung und die U.S. Botschaft zu (siehe: Daten-
schutzhinweise für Bewerber*innen und Einwilligung in die Datenverarbeitung).

Wutha-Farnroda 17.04.2023
Ort Datum Unterschrift der*die Erziehungsberechtigte

Wutha-Farnroda 17.04.2023
Ort Datum Unterschrift der*die Erziehungsberechtigte

Bewerbung USA for you 2023 Seite 4/4