Questions au spcialiste / Fragen an den Spezialisten

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Schdelhirntrauma

Das Schdelhirntrauma (SHT) ist ein im Kindesalter hufiges Gesundheitsproblem. Die jhrliche Inzidenz wird, je nach Studie, auf 294 bis 500 pro 100 000 Kinder geschtzt. 92% verlaufen gutartig, die brigen sind jedoch fr 15% der Todesflle bei Kindern ber einem Jahr und fr 25% der Todesflle bei Kindern ber 5 Jahre verantwortlich. ber 88% der unfallbedingten Todesflle sind auf ein Schdelhirntrauma zurckzufhren. Trotz dieser Zahlen existieren keine eindeutigen Richtlinien fr die Betreuung dieser Flle und selbst in den USA wurden erst im Verlaufe des vergangenen Jahres durch die AAP Guidelines zur Betreuung und Behandlung von Kindern ber 2 Jahren vorgeschlagen. Wie soll man sich diese Situation erklren? (M. Giordano)
Die Abklrung und Behandlung von Patienten mit Schdel-/Hirnverletzungen ist regional sehr unterschiedlich. Abhngig von Lebensstandard, medizinischer Versorgung und geographischen Gegebenheiten. Zudem bestanden traditionelle Schulen, wie diese Patienten zu behandeln seien, und erst in den letzten zehn Jahren wurden die Evidenz und Effizienz von verschiedenen Methoden untersucht. Zum Beispiel wurde in der Behandlung der schweren Schdel-/Hirnverletzungen die initiale Gabe von Kortison als nutzlos erkannt, die unkontrollierte Senkung des Hirndruckes mittels Hyper ventilation verlassen und auch die Einschrnkung der Flssigkeitszufuhr als schdlich erkannt. Je mehr dank technischem For tschritt monitorisierbar

wurde, umso mehr wurden Behandlungsstrategien in Frage gestellt. Im Rahmen der Bemhungen um eine hohe Qualitt der medizinischen Versorgung unter Bercksichtigug des Aufwandes hat man sich in den letzten Jahren auch zunehmend dem zahlenmssig grossen Problem des leichten Schdelhirntraumas (SHT) angenommen. 1999 erschienen zwei sehr wichtige Publikationen1) 2) zu diesem Thema, aus diesen Publikationen lassen sich jetzt Guidelines auch fr uns ableiten. (S. Altermatt)

mittleres SHT zusammengefasst. Sie alle mssen zwingend mit einem Schdel-CT abgeklrt und individuell analysiert werden. (S. A.)

Eltern konsultieren oft den Kinderarzt, weil das Kind erbrochen hat. Knnen Sie uns sagen, welche Bedeutung diesem Symptom zugeordnet werden muss? (M. G.)
Bei Kindern, die eine Kontusion des Kopfes oder eine Commotio cerebri erleiden, ist Erbrechen ein sehr hufiges Symptom, oft auch schon ausgelst durch Schreck und Schmerz. In der eingangs erwhnten Publikation aus Boston konnte Greenes zeigen, dass einmaliges Erbrechen nicht signifikant mit einer intrakraniellen Lsion korreliert. Wiederholtes Erbrechen ist aber als Risikofaktor zu betrachten. (S. A.)

Wir sind es gewohnt, das SHT in leichtes mittleres schweres einzuteilen. Wie klar sind die Grenzen zwischen diesen Kategorien gezogen? (M. G.)
Unter Zuhilfenahme des Glasgow Coma Scale (Tabelle 1), der in unserem Falle fr die Anwendung bei Kindern adaptiert ist, knnen die Grenzen klar definiert werden. Wir sprechen von einem schweren SHT bei einem Coma Scale 8 (kleiner oder gleich 8); die Mortalitt fr diese Patienten betrgt in der Schweiz 3040%. Diese Kinder werden alle intubiert und auf einer Intensivstation entsprechend monitorisiert und behandelt. Von einem leichten SHT sprechen wir, wenn bei der klinischen Untersuchung des Kindes der GCS 15 betrgt, der Neurostatus inklusive Fundoskopie unauffllig ist und keine Zeichen einer Schdelfraktur (Haematotympanon, subgaleales Haematom) vorliegen. Anamnestisch kann eine Bewusstlosigkeit vorliegen, sie dar f aber nicht lnger als eine Minute gedauert haben. Alle anderen Patienten mit einem Coma Scale 9 bis 14, mit neurologischer Aufflligkeit oder Nachweis einer Fraktur werden in der Gruppe

In gewissen Studien wird der Bewusstseinsverlust ebenfalls als fragwrdiges Symptom angesehen? Was soll man davon halten? (M. G.)
Wie beim einmaligen Erbrechen ist bei einer Bewusstlosigkeit von weniger als einer Minute Dauer keine signifikante Korrelation zu intrakraniellen Verletzungen zu finden. Eine positive Korrelation findet sich andererseits fr folgende Zeichen nach dem Unfall: Lethargie, Irritabilitt, abnorme Vitalparameter und beim Sugling eine gespannte Fontanelle. (S. A.)

Die Richtlinien fr schwere Flle von SHT, welche eine Hospitalisation und extensive radiologische Abklrung (Radiographien

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und CT) fordern, sind logisch. Was mir als praktizierender Pdiater jedoch weniger klar oder gar fragwrdig scheint, sind die Empfehlungen fr die leichten Flle und insbesondere jene Kinder unter 2 Jahren. (M. G.)
Die Empfehlungen der AAP beziehen sich nur auf Kinder von 220 Jahren, Neugeborene und Suglinge sind nicht bercksichtigt. Trotzdem kann eine andere Grenze aufgrund der brigen Untersuchungen gezogen werden. Nur bei Neugeborenen sind intrakranielle Lsionen beschrieben bei vlligem Fehlen von klinischen Zeichen, also unaufflliger Neurostatus und unaufflligem klinischen Status, insbesondere ohne Nachweis von Haematomen am Kopf. Mit einer Sicherheitsmarge knnen wir somit Empfehlungen fr Kinder unter drei Monaten und fr Kinder lter als drei Monate formulieren. (S. A.)

Tabelle 1: Glasgow Coma Scale fr Kinder

Augen ffnen Score > 1 Jahr 4 3 2 1 Spontan Auf Anruf Auf Schmerz Keine < 1 Jahr Spontan Auf Schreien Auf Schmerz Keine

Beste motorische Antwort Score > 1 Jahr 6 5 4 3 2 1 Befolgt Aufforderungen Gezielte Abwehr Zurckziehen auf Schmerzen Flexion auf Schmerzen Extension auf Schmerzen Keine

< 1 Jahr Spontane Bewegungen Gezielte Abwehr Zurckziehen auf Schmerzen Flexion auf Schmerzen Extension auf Schmerzen Keine

Beste verbale Antwort Score > 5 Jahre 5 4 Orientiert Verwirrt Unzusammenhngende Worte Unverstndlich

25 Jahre Verstndliche Worte Unverstndliche Worte Persistierendes, untrstbares Schreien Sthnen oder unverstndliche Laute Keine

023 Monate Plappernde Worte Schreien, aber trstbar Persistierendes, untrstbares Schreien Sthnen oder unverstndliche Laute Keine

Gewisse Spitler schlagen beim Sugling systematisch ein CT vor. Diese Haltung stimmt nicht mit den Empfehlungen der AAP berein, wenn man auch nicht allzu lang zgern sollte, diese Untersuchung im Zweifelsfalle durchzufhren. Wenn wir, wie dies fr den von den pdiatrischen Zentren entfernt praktizierenden Pdiater zutrifft, jedes Kind, das von seiner Hhe oder vom Bett der Eltern fllt, einweisen wollten, wrden unsere Radiologieabteilungen berlaufen; ohne von den bermssigen Kosten dieser Abklrungen zu sprechen. Soll man wirklich ein 810 Monate altes Kind, welchem es nach 12 Stunden gut geht, das nie bewusstlos war und kein sichtbares Zeichen aufweist, ins Spital ein-

Keine

weisen, um dort eine Sedierung mit allen Risiken (Hypoxie Apnoe Aspiration lnger dauernde Bewusstseinstrbung) einzuleiten, um ein CT durchfhren zu knnen? Falls wir die von den Spitlern vorgeschlagenen Richtlinien und Protokolle nicht haargenau befolgen, setzen wir uns schwer-

wiegenden medizinisch-juristischen Risiken aus. Knnten Sie, zuhanden der praktizierenden Kinderrzte, Richtlinien formulieren, welche der spezifischen Situation in der Praxis angepasst sind? (M. G.)
Die Empfehlungen zielen darauf ab, Kinder mit intrakranellen Lsionen zu erfassen,

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das heisst, der Nachweis einer Schdelfraktur ist nur indirekt wichtig, da bei Schdelfraktur das Risiko einer intrakraniellen Verletzung hher ist als ohne Fraktur.

Tabelle 2: Kritische Zeichen bei einer berwachung zu Hause

Ungewhnliches Verhalten Desorientiertheit (kennt Namen oder Orte nicht mehr) Schwer weckbar, schlfrig Kopfschmerzen persistierend oder zunehmend Epileptische Anflle Gleichgewichtsstrung Schwindel Mehr als zweimaliges Erbrechen

Praktisches Vorgehen < 3 Monate: Alle Kinder unter drei Monaten mit einem Schdelhirntrauma sind in einem Spital fr mindestens 24 Std. zu beobachten. Zeigt sich eines der folgenden Symptome: Irritabilitt, abnorme Vitalzeichen, fokale Symptome, gespannte Fontanelle, Retinablutung, Liquorrhoe, Haematotympanon, GCS < 15 und/ oder besteht ein subgaleales Haematom ist immer auch ein CT durchzufhren. Konventionelle Rntgenbilder sind ohne Relevanz. Praktisches Vorgehen > 3 Monate: Kinder mit leichtem SHT, also GCS 15, keine neurologische Aufflligkeit, keine klinischen Zeichen einer Fraktur, anamnestisch nur einmaligem Erbrechen und Bewusstlosigkeit von maximal einer Minute Dauer mssen fr mindestens 24 Std. berwacht werden. Diese berwachung kann bei entsprechender Instruktion der Eltern und der Mglichkeit, bei Problemen (Tabelle 2) rasch eine Klinik zu erreichen, zu Hause durchgefhrt werden. Falls die Bewusstlosigkeit lnger als eine Minute gedauert hat und/oder wiederholtes Erbrechen auftrat, ist die berwachung in einem Spital durchzufhren (vorerst ohne weitere bildgebende Abklrung).
Patienten, die zwar die Kriterien eines leichten SHT erfllen, jedoch eine subgaleales Haematom als klinisches Zeichen einer Schdelfraktur aufweisen, sollen radiolo-

gisch abgeklr t werden, bei fehlendem Nachweis einer Fraktur berwachung wie oben er whnt, bei Nachweis einer Fraktur soll zustzlich eine CT Untersuchung durchgefhrt werden. Alle Patienten, die klinisch auffllig sind, bentigen eine Abklrung mittels CT. Finden sich im CT keine Anhaltspunkte fr eine intrakranielle Lsion, knnen die Patienten nach 24 Std. aus der Beobachtung entlassen werden. Zu beachten ist, dass alle diese Regeln nicht gelten fr Patienten mit vorbestehender neurologischer Affektion, mit Koagulopathie, Drogen-, Alkohol- oder Medikamentenkonsum. (S. A.)

Zum Abschluss eine vielleicht etwas polemische Bemerkung aus dem Bereich der evidence based medicine: Die Empfehlungen zielen darauf ab, ein CT durchzufhren, um eine eventuelle intrakranielle Lsion zu erfassen: Gibt es Studien, welche zeigen, dass bei einem Kinde ohne neurologische Symptome die Kenntnis einer solchen Lsion die Behandlung und insbesondere die Prognose beeinflusst? Sollten nicht zuerst solche Studien durchgefhrt werden, bevor man so strikte Guidelines formuliert? (M. G.)

Bei Patienten, die klinisch unauffllig sind, bedeutet der Nachweis einer intrakraniellen Lsion, dass sie fr mindesten drei Tage in einem Spital berwacht werden und dass ihr weiterer Verlauf ambulant beobachtet werden muss. Bezglich der Prognose gibt es keine klaren Aussagen aufgrund von Studien. Bisher ist es jedoch so, dass unter den Patienten mit leichtem SHT selten Sptfolgen beobachtet werden; es ist durchaus mglich, dass diese Patienten mit nicht diagnostizierten Lsionen sind. Das muss aber noch in weiteren Studien gezeigt werden. Wichtig fr unseren Alltag ist aber, dass Kinder mit einem epiduralen Haematom nach initialem luziden Intervall sehr rasch einen lebensbedrohenden Zustand erreichen knnen, diese Kinder mssen wir engmaschig berwachen, wollen wir sie nicht verlieren. (S. A.) Literatur
Greenes D. S.: Clinical Indicators of Intracranial Injury in Head-injured Infants. Pediatrics, Vol. 104, No. 4, Oct 1999, p. 8617. American Academy of Pediatrics: The Management of Minor Closed Head Injury in Children. Pediatrics, Vol. 104, No. 6, Dec 1999, p. 140715.

Fragen: M. Giordano, Le Locle Antworten: S. Altermatt, Zrich