Ich, der / die Unterzeichnende, erteile hiermit verbindlich dem
XXY Institut fr Mentaltraining und Hypnose X Strasse 145 555555 X Stad
den Auftrag zur psychologischen Beratung bei der Aufarbeitung und berwindung sozialer Konflikte oder sonstiger Zwecke auerhalb der Heilkunde. Dies schliet Gesprche und bungen zur Selbsterfahrung und kognitiven Umstrukturierung sowie Entspannungsbungen nach Magabe der psychologischen Beratung ein. Mir sind die Grundzge der Mentaltechniken und unterweisenden Selbsthilfetechniken :
erlutert worden. Ich wei, dass diese nicht heilkundlich verwendet werden und dass sie als ganzheitliche und alternative Lern- und Entspannungstechniken gelten. Gegenstand der Beratung und Unterweisung bzw. des Coachings sind folgende Lebenskrisen, Vernderungen, Ziele, Wnsche und Konflikte:
Folgende Termine werden fr den Beratungsprozess verbindlich vereinbart:
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Pauschalpreis:
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Ein Einzeltermin dauert in der Regel 90 Minuten. Das Beratungshonorar pro Termin betrgt ________ inkl. 19 % MwSt* /plus 19% MwSt.
Gesamtsumme _______________
Zahlungsweise und Ausfallregelung
Ich verpflichte mich, das fllige Beratungshonorar jeweils bar am Ende des vereinbarten Termins zu bezahlen - unter Abzug ggf. geleisteter Anzahlung. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Kosten der Praxisleistung von Krankenkassen oder Beihilfestellen nicht ersetzt werden, da es sich nicht um eine Heilbehandlung nach 1 des Heilpraktikergesetztes vom 17.02.1939 handelt.
Wenn ich den vereinbarten Termin nicht wahrnehme b.z.w 48 Stunden vorher absage, verpflichte ich mich hiermit unwiderruflich zur Zahlung des Ausfallbetrages in Hhe von 100 % der Termingebhr wie weiter oben beschrieben.