Tagesstempel der Meldebehrde

Amtl. Vermerke

Abmeldung

Bisherige Wohnung
Gemeindekennzahl

Knftige Wohnung
Gemeindekennzahl

Tag des Auszugs

Postleitzahl, Gemeinde/Kreis/Land (falls Ausland: Staat)

Postleitzahl, Gemeinde, Ortsteil

Strae, Hausnummer, Zustze

Strae, Hausnummer, Zustze

Diese Wohnung hat

bereits bestanden

Die bisherige Wohnung war

alleinige
Wohnung

Hauptwohnung

Nebenwohnung

nein

Die knftige Wohnung wird

ja, als
alleinige
Wohnung

Hauptwohnung
Hauptwohnung

Nebenwohnung
Nebenwohnung

Weitere Wohnungen (in Deutschland)

Anschrift (Postleitzahl, Ort, Strae, Hausnummer, Zustze )

Diese Wohnung war

HauptNebenwohnung wohnung

Wohnung ist knftig

HauptNebenwohnung wohnung

Familienname,
ggf. Doktorgrad
Passname

Vornamen
(Rufnamen unterstreichen)

Geburtsname
Geschlecht
Tag, Ort, Land der Geburt
Religionsgesellschaft
Staatsangehrigkeiten
Ordens- Knstlername

Familienname,
ggf. Doktorgrad

Familienmitglied ist:

Passname
Vornamen
(Rufnamen unterstreichen)

Geburtsname
Geschlecht
Tag, Ort, Land der Geburt
Religionsgesellschaft
Staatsangehrigkeiten
Ordens- Knstlername

Familienname,
ggf. Doktorgrad

Familienmitglied ist:

Passname
Vornamen
(Rufnamen unterstreichen)

Geburtsname
Geschlecht
Tag, Ort, Land der Geburt
Religionsgesellschaft
Staatsangehrigkeiten
Ordens- Knstlername
Datum, Unterschrift eines/einer der Meldepflichtigen oder einer Person mit
Betreuungsvollmacht

ABM_Blanko - HSH