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Ihre Kontaktdaten: Name:. Mailadresse:.. Telefonnummer:...

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Kfz-Kennzeichen:

.-. ..

Herstellernummer (4-stellig): Typschlssel(3-stellig):

Erstzulassung des Fahrzeuges:

Erstmalige Zulassung auf jetzigen Halter: Auf wen ist das Fahrzeug zugelassen? Versicherungsnehmer Ehepartner Lebenspartner in huslicher Gemeinschaft Tochter / Sohn Kreditgeber Leasinggeber Sonstige Person Barkauf Kredit Leasing 000 ausschlielich privat berwiegend privat berwiegend gewerblich ausschlielich gewerblich

Finanzierung

ungefhrer Neupreis: Nutzung des Fahrzeugs:

Wenn Sie Ihr Fahrzeug neben der privaten Nutzung nur zu Fahrten von und zur Arbeitsstelle nutzen, knnen Sie "ausschlielich privat" auswhlen.

gewerbliche Nutzung:

Warenauslieferung unentgeltlich fr eigene Zwecke Lieferung / Befrderung entgeltlich Kundendienst / Kundenbesuche soziale Zwecke Fahrten von Handels- / Handwerksbetrieben Sonstiges

Nchtlicher Abstellort:

Einzelgarage Doppelgarage Sammel / Tiefgarage Carport Privat- / Betriebsgrundstck Strae (ffentlcih) Parkhaus Parkplatz Sonstiger Nein

Ist der Abstellort abschliebar? Ja Jhrliche Fahrleistung: ...000 km Ja

Wnschen Sie ein Saisonkennzeichen? Anfangsmonat: Versicherungsnehmer: Geburtsdatum: Geschlecht: Familienstand: PLZ des Wohnortes: Land des Fhrerscheinerwerbs: Datum des Fhrerscheinerwerbs: Haben Sie Punkte in Flensburg?: Zugriff auf weitere PKW mnnlich

Nein

Endmonat:

weiblich Nationalitt:

nein nein

ja ja

Berufsstatus: (Arbeiter, Angestellter, etc.) . Ihr Beruf: .. Ihre Branche: . Ihr Arbeitgeber: keine Angabe keine Angabe keine Angabe

Ihre Arbeitsweise: Innendienst (Bro ohne dienstliche Nutzung) Innendienst (andere als genannt) Auendienst (Handlungsvertreter) Auendienst (andre als genannt) Geschftsfhrer angestellt ffentlicher Dienst: Wer fhrt das Fahrzeug? nur Sie? nein ja

auch andere?

Sind Sie der Hauptnutzer? Weiterer Fahrer: Partner

nein Ihr Kind

ja Sonstiger weiblich

Geburtsdatum: Familienstand:.

Geschlecht: mnnlich

Berufsstatus:.

Datum des Fhrerscheinerwerbs: Lebt der Fahrer in huslicher Gemeinschaft?: Hat der Fahrer Punkte in Flensburg?: Hat der Fahrer regelmig Zugriff auf einen weiteren PKW? Ist dies der Hauptnutzer? Weiterer Fahrer: Partner nein nein nein ja ja ja

nein Ihr Kind

ja Sonstiger weiblich

Geburtsdatum: Familienstand:.

Geschlecht: mnnlich

Berufsstatus:.

Datum des Fhrerscheinerwerbs: Lebt der Fahrer in huslicher Gemeinschaft?: Hat der Fahrer Punkte in Flensburg?: Hat der Fahrer regelmig Zugriff auf einen weiteren PKW? Ist dies der Hauptnutzer? Leben Kinder unter 17 Jahren in Ihrem Haushalt?: nein nein nein ja ja ja

nein nein

ja ja

Geburtsdaten und Geschlecht: Besitzen Sie selbst genutztes Wohneigentum? Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Doppelhaus Reihenhaus Mehrfamilienhaus Eigentumswohnung

Wohngebudeversicherung bei:. Besitzen Sie eine Jahreskarte fr den ffentlichen Nahverkehr?: nein ja

Haben Sie eine Bahncard?: In welchem Automobilclub sind Sie?

nein .

ja Keinem

Seit wann:. Bei welchem Versicherer sind Sie bisher versichert?:.. Seit wann?:. Bisheriger Beitrag:... nein ja

Wurden Schden in den letzten 3 Jahren reguliert? Wenn ja bitte Jahr und Hhe angeben! Wer hat den Vertrag gekndigt?: Sie selbst

Ihr Versicherer

Haben Sie einen weiteren PKW auf Ihren Namen versichert? Bei welcher Gesellschaft? Welche Schadenfreiheitsklasse?: Gewnschter Versicherungsschutz: Zahlweise:(monatl, viertelj., halbj. oder jhrl.) Werkstattwahl?: Nur Haftpflicht?: Vollkasko? nein ja ja nein ja Rabattschutz: nein nein ja ja

Selbstbeteiligung:... Selbstbeteiligung: .. im Jahr:. im Jahr:.

Teilkasko?: nein

Schadenfreiheitsklasse Haftpflicht:.. Schadenfreiheitsklasse Vollkasko:..

Treffen Sie Ihre Auswahl immer anhand der Schadenfreiheitsklasse (SF-Klasse) Ihrer alten Police oder Beitragsrechnung und nicht anhand der Prozente. Die angegebenen Prozentwerte dienen nur als Anhaltspunkt, knnen aber je nach Versicherer unterschiedlich ausfallen.

. Ort und Datum

.. Unterschrift