Selbstauskunft

Betroffene Wohnung (Anschrift, Wohnungsnummer)

Vertragsbeginn:

Mietinteressent Mitmieter (Ehegatte o.ä.)

Name
Vorname
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit

Familienstand

Anschrift

Telefon (privat)

Telefon (dienstlich)

E-Mail

Beruf
Arbeitgeber
(Name, Anschrift)

Falls selbstständig:
Angabe der Tätigkeit

Gesamtnettoeinkommen
monatlich

Familienangehörige oder sonstige im Haushalt lebende Personen (Namen)

Ist Tierhaltung beabsichtigt? Wenn ja, bitte Art und Umfang angeben.
 Ist eine gewerbliche/berufliche Nutzung der Wohnung beabsichtigt? Wenn ja, bitte Art und
Umfang angeben

Derzeitiger Vermieter (Name und Anschrift)

Grund des Wohnungswechsels

Bestehen oder bestanden in den letzten fünf Jahren Mahnverfahren oder Zahlungsklagen,
Zwangsvollstreckungen, Verfahren zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung, Konkurs-
Vergleichs- oder Insolvenzverfahren, Gehaltsabtretungen? Wenn ja, welche?

Ich/wir erkläre(n), dass alle vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind.
Ich/wir stimme(n) zu, dass die……………………………………………………………………….(Name und Sitz des
Bankinstituts) einmalig dem Vermieter eine Bankauskunft über mich/uns erteilt.

Der Schutz Ihrer Daten ist uns ein wichtiges Anliegen. Insofern möchten wir Sie darauf
hinweisen, dass wir Ihre persönlichen Angaben in ein elektronisches Erfassungssystem eingeben
und dort speichern. Unsere Mitarbeiter nutzen diese Daten, um Bonitätsprüfungen
durchzuführen und eventuell vorbereitende Maßnahmen zur Begründung eines
Mietverhältnisses einzuleiten. Wenn Sie dies nicht möchten, erbitten wir Ihren Hinweis.

Mit der Rücksendung der ausgefüllten Selbstauskunft sind von den Mietinteressenten folgende
Unterlagen beizubringen:

 Kopie der letzten drei Gehaltsabrechnungen

 Leserliche Kopie des Personalausweises (Vorder- und Rückseite)
 Mietschuldenfreiheitsbestätigung vom derzeitigen Vermieter
 Aktuelle Schufa – Eigenauskunft

Zusätzlich für ausländische Staatsbürger: Aufenthaltsbestätigung in Kopie

Zusätzlich für Selbstständige: betriebswirtschaftliche Auswertung/Bilanz vom Steuerberater

………………….., den ……………………..

………………………………………………………. ……………………………………………..
Unterschrift des Mietinteressenten Unterschrift des Mitmieters