BULAN : ................................................. : ………..

TAHUN : ................................................. : ............

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th

NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ### ### ### ### ### ### ### ###
2 ### ### ### ### ### ### ### ###
3 ### ### ### ### ### ### ### ###
4 ### ### ### ### ### ### ### ###
5 ### ### ### ### ### ### ### ###
6 ### ### ### ### ### ### ### ###
7 ### ### ### ### ### ### ### ###
8 ### ### ### ### ### ### ### ###
9 ### ### ### ### ### ### ### ###
10 ### ### ### ### ### ### ### ###
11 ### ### ### ### ### ### ### ###
12 ### ### ### ### ### ### ### ###
13 ### ### ### ### ### ### ### ###
14 ### ### ### ### ### ### ### ###
15 ### ### ### ### ### ### ### ###
16 ### ### ### ### ### ### ### ###
17 ### ### ### ### ### ### ### ###
18 ### ### ### ### ### ### ### ###
19 ### ### ### ### ### ### ### ###
20 ### ### ### ### ### ### ### ###
21 ### ### ### ### ### ### ### ###
22 ### ### ### ### ### ### ### ###
23 ### ### ### ### ### ### ### ###
1 Dadapkuning 1868 ### ### ### ### ### ### ### ###
2 Nembung 2485 ### ### ### ### ### ### ### ###
3 Guranganyar 2586 ### ### ### ### ### ### ### ###
4 Sukoanyar 3882 ### ### ### ### ### ### ### ###
5 Lengkong 1175 ### ### ### ### ### ### ### ###
6 Dooro 1018 ### ### ### ### ### ### ### ###
7 Dampaan 1459 ### ### ### ### ### ### ### ###
8 Dungus 3075 ### ### ### ### ### ### ### ###
9 Kandangan 4388 ### ### ### ### ### ### ### ###
10 Jumlah 21936 1 3 0 0 1 2 0 0
TANPA DEHIDRASI 1 3 0 0 1 2 0 0
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG 0 0 0 0 0 0 0 0
DIARE
DEHIDRASI BERAT 0 0 0 0 0 0 0 0
 ORALIT (36+41)
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36)
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH P

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH
P M P M P M P M P M P M
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
28 17 0 0 7 19 0 0 5 4 0 0 3 11 0 0 44 79 0 0 85 ### 0 0
28 17 0 0 7 19 0 0 5 4 0 0 3 11 0 0 44 79 0 0 85 ### 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

KESEHATAN
Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian
Zinc > 5 Th diberi Zinc
Oralit RL Oralit
0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### #VALUE! ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORM : 13F

KADER
aian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH
Pemakaian
RL Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

................................................................................
Total Penderita Fasyankes
dan Kader

L P TOTAL
65 66 67
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE!
85 136 221
85 136 221
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0

.............................
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 Dadapkuning 1,868 2 1 2 1 18
2 Ngembung 2,485 1 1 2 4 4 4 48
3 Gurang anyar 2,586 1 1 1 4 1 6 42
4 Sukoanyar 3,882 1 1 3 2 1 2 3 3 7 60
5 Lengkong 1,175 1 4 6 2 7 2 1 1 2 10 17 19 34 318
6 Dooro 1,018 1 2 1 1 3 1 6 3 54
7 Dampaan 1,459 2 1 3 3 3 36
8 Dungus 3,075 1 1 2 6 3 7 60
9 Kandangan 4,388 4 2 1 1 1 2 6 7 10 102
JUMLAH 1 1 16 11 4 12 4 3 2 6 25 41 48 75
TANPA DEHIDRASI 1 1 16 11 4 12 4 3 2 6 25 41 48 75
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41) 1,308
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36) 290
YAH PUSKESMAS ...........................
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
enderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
Zinc > 5 Th diberi Zinc Pemakaian
RL Oralit RL Oralit
≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
20 6 20 2 1 3
10 42 10
10 36 10
20 48 20
10 100 252 10 100
10 30 36 10 30
20 24 20
60
60 66 60

48 75 123
0 0 0
0 0 0
1,308 0 1,308
0 0 0
290 0 290

Mengetahui , 27 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning
Pengelola Program Diare

EKO HARIYANTO SKM.M.MKES

HAKIKI FIRDAUS
NIP : 19630611 199203 1 008 NRPTT : 52.002.2016
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare
NO DESA JUMLAH PENDUDUK > 5 Th diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1 Dadapkuning 1,868 1 1 1 3 18 18
2 Ngembung 2,485 1 1 6 2 6 48 10 42
3 Gurang anyar 2,586 2 1 5 3 5 48 20 36
4 Sukoanyar 3,882 2 1 1 1 2 1 2 4 6 60 30 42
5 Lengkong 1,175 1 3 3 3 1 1 12 11 16 19 210 10 60 168
6 Dooro 1,018 1 1 2 1 3 24 10 18
7 Dampaan 1,459 1 1 1 1 2 2 4 36 20 10 18
8 Dungus 3,075 1 1 1 5 3 5 48 10 42
9 Kandangan 4,388 2 1 2 1 1 1 4 4 6 10 96 20 30 78

JUMLAH 1 3 1 12 6 3 7 1 1 1 5 19 38 37 61
TANPA DEHIDRASI 1 3 1 12 6 3 7 1 1 1 5 19 38 37 61
JUMLAH PENDERITA DIARE DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41) 1,050
JUMLAH PENDERITA DIARE
INFUSE (40+47)
MENDAPAT
ZINC (36) 230
.......
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
> 5 Th diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit
RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
0 3 3
10
20
30
10 60
10
20 10
10
20 30

37 61 98
0 0 0
0 0 0
1,050 0 1,050
0 0 0
230 0 230
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 Dadapkuning 1,868 1 1 2 1 1 4 2 36 20
2 Ngembung 2,485 1 1 1 1 2 18 10 10
3 Gurang anyar 2,586 1 1 1 1 2 18 10
4 Sukoanyar 3,882 1 1 3 1 2 1 1 3 7 60 10
5 Lengkong 1,175 5 3 4 1 1 15 9 25 23 288 80
6 Dooro 1,018 1 1 6
7 Dampaan 1,459 1 1 1 1 1 2 2 5 42 20
8 Dungus 3,075 1 2 2 2 3 30
9 Kandangan 4,388 1 1 1 4 2 5 42 10 10

JUMLAH 1 1 7 9 8 5 5 3 1 20 20 41 49
TANPA DEHIDRASI 1 1 7 9 8 5 5 3 1 20 20 41 49
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41) 972
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36) 180
..................
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
> 5 Th diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
24 20
6 10 10
12 10
54 10
240 80
6
30 20
30
30 10 10
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 Dadapkuning 1,868 1 4 1 4 30
2 Ngembung 2,485 1 2 3 2 4 36
3 Gurang anyar 2,586 2 3 2 3 30
4 Sukoanyar 3,882 5 1 2 1 1 6 4 60
5 Lengkong 1,175 2 1 3 2 3 1 2 2 16 12 25 19 264 20 10
6 Dooro 1,018 1 3 1 4 1 30 10
7 Dampaan 1,459 2 1 1 1 2 2 6 48 20
8 Dungus 3,075 1 2 2 3 2 30
9 Kandangan 4,388 1 1 1 2 6 2 9 66 10

JUMLAH 3 2 2 14 9 4 2 2 2 1 3 24 30 47 52
TANPA DEHIDRASI 3 2 2 14 9 4 2 2 2 1 3 24 30 47 52
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41) 1,002
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36) 300
SKESMAS ...........................
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
ita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
Zinc > 5 Th diberi Zinc Pemakaian
RL Oralit RL Oralit
1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
30 1 4 5
10 30 10
50 50
60 24 60
50 216 20 10 50
40 10 40
20 18 20 20
30
60 10

47 52 99
47 52 99
0 0 0
0 0 0
1,002 0 1,002
0 0 0
300 0 300

................................................................................
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 34 35 36 37 38
1 Dadapkuning 1,868 1 1 2 1 3 24
2 Ngembung 2,485 1 5 1 5 36
3 Gurang anyar 2,586 2 2 2 2 24
4 Sukoanyar 3,882 3 2 1 2 2 4 6 60
5 Lengkong 1,175 1 2 3 1 1 1 10 8 11 17 168 10
6 Dooro 1,018 1 1 1 2 1 18
7 Dampaan 1,459 2 2 1 1 2 4 36
8 Dungus 3,075 1 1 1 1 2 2 24 10
9 Kandangan 4,388 1 1 1 8 2 9 66
JUMLAH 1 1 10 7 1 8 2 1 3 15 26 27 49
TANPA DEHIDRASI 1 1 10 7 1 8 2 1 3 15 26 27 49
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41) 798
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36) 190
USKESMAS ...........................
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
ita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
Zinc > 5 Th diberi Zinc Pemakaian
RL Oralit RL Oralit
1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
10 18 10 1 3 4
36
40 0 40
50 30 50
20 150 10 20
10 12 10
20 24 20
10 12 10 10
10 60 10
30 60 90
30 60 90
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS .......................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 Dadapkuning 1,868 1 1 3 1 4 30
2 Ngembung 2,485 2 1 7 3 7 60
3 Gurang anyar 2,586 1 1 1 2 1 18 10
4 Sukoanyar 3,882 3 2 1 2 2 4 6 60
5 Lengkong 1,175 1 2 1 2 1 9 11 11 16 162 30 10
6 Dooro 1,018 2 1 2 1 18
7 Dampaan 1,459 1 1 2 1 1 5 3 48 10
8 Dungus 3,075 1 1 1 1 12
9 Kandangan 4,388 1 1 2 2 2 24 10 10

JUMLAH 4 2 2 9 6 2 6 1 2 12 24 31 41
TANPA DEHIDRASI 4 2 2 9 6 2 6 1 2 12 24 31 41
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41) 738
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36) 230
S ...........................
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
> 5 Th diberi Zinc Pemakaian
RL Oralit RL Oralit
1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
10 24 10 1 4 5
20 48 20
10 6 10 10
50 30 50
144 30 10
20 6 20
30 30 10 30
10 6 10
12 10 10

31 41 72
31 41 72
0 0 0
0 0 0
738 0 738
0 0 0
230 0 230
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 Dadapkuning 1,868 1 1 4 2 4 36
2 Ngembung 2,485 3 7 3 7 60
3 Gurang anyar 2,586 3 2 2 3 4 42
4 Sukoanyar 3,882 3 2 1 1 1 2 4 6 60
5 Lengkong 1,175 4 4 1 1 19 15 24 20 264
6 Dooro 1,018 1 2 1 1 2 3 30
7 Dampaan 1,459 1 2 2 1 2 2 6 48
8 Dungus 3,075 1 1 1 1 1 2 3 4 42
9 Kandangan 4,388 1 1 2 2 3 3 36

JUMLAH 2 1 17 14 2 2 1 3 1 3 23 34 46 57
TANPA DEHIDRASI 2 1 17 14 2 2 1 3 1 3 23 34 46 57
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41) 1,020
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36) 340
WILAYAH PUSKESMAS ...........................
FORM : 13F

KADER
Total Penderita
Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH Fasyankes dan Kader
Zinc > 5 Th diberi Zinc Pemakaia
RL Oralit RL n Oralit
0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
10 10 24 10 10 2 4 6
30 42 30
50 12 50
50 30 50
80 204 80
10 20 12 10 20
10 40 18 10 40
10 36 10
20 24 20

46 57 103
46 57 103
0 0 0
0 0 0
1,020 0 1,020
0 0 0
340 0 340
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 Dadapkuning 1,868 1 1 1 3 2 4 36 10
2 Ngembung 2,485 2 6 2 6 48
3 Gurang anyar 2,586 2 1 1 1 2 3 4 42
4 Sukoanyar 3,882 1 2 1 1 1 3 3 36
5 Lengkong 1,175 1 1 9 6 1 2 2 1 1 2 14 15 27 28 330 10
6 Dooro 1,018 2 1 1 1 3 1 24
7 Dampaan 1,459 1 1 1 1 2 2 24
8 Dungus 3,075 1 1 2 2 2 4 36 10
9 Kandangan 4,388 1 2 2 1 3 3 36

JUMLAH 1 2 3 2 17 12 1 4 2 2 1 2 21 32 47 55
TANPA DEHIDRASI 1 2 3 2 17 12 1 4 2 2 1 2 21 32 47 55
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41) 876
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36) 380
AS ...........................
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
ita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
Zinc > 5 Th diberi Zinc Pemakaian
RL Oralit RL Oralit
≥6Bln-<1Th1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
10 24 10 10 2 4 6
20 36 20
20 20 18 20 20
10 30 12 10 30
10 150 108 10 10 150
30 6 30
10 10 12 10 10
30 10
30 18 30

47 55 102
47 55 102
0 0 0
0 0 0
876 0 876
0 0 0
380 0 380

................................................................................
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare
NO DESA JUMLAH PENDUDUK > 5 Th diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit RL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
1 Dadapkuning 1,868 1 1 1 1 2 2 24 10 18
2 Ngembung 2,485 3 1 6 3 7 60 40 36
3 Gurang anyar 2,586 3 1 1 1 1 5 36 30 10 10 6
4 Sukoanyar 3,882 2 3 2 3 30 20 18
5 Lengkong 1,175 1 1 11 3 5 4 2 1 2 15 20 33 32 390 10 10 140 294
6 Dooro 1,018 1 1 1 1 2 2 24 20 12
7 Dampaan 1,459 1 3 1 1 4 30 10 30 6
8 Dungus 3,075 1 1 4 1 5 36 36
9 Kandangan 4,388 1 3 1 1 1 2 3 7 60 10 54
JUMLAH 5 1 1 18 10 7 7 2 4 2 2 17 37 48 67
TANPA DEHIDRASI 5 1 1 18 10 7 7 2 4 2 2 17 37 48 67
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41) 1,170
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36) 350
 FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit
0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
10 2 2 4
40
30 10 10
20
10 10 140
20
10 30

10
48 67 115
48 67 115
0 0 0
0 0 0
1,170 0 1,170
0 0 0
350 0 350

................................................................................
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
NO DESA JUMLAH PENDUDUK
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
1 Dadapkuning 1,868 2 1 1 3 1 6 42 20
2 Ngembung 2,485 2 2 5 4 5 56 20
3 Gurang anyar 2,586 1 1 1 1 1 3 24 10 20
4 Sukoanyar 3,882 2 1 1 1 1 3 3 36 30
5 Lengkong 1,175 1 5 7 1 1 2 1 14 18 24 26 300 10 120
6 Dooro 1,018 2 2 1 2 3 30 40
7 Dampaan 1,459 2 2 1 1 1 1 4 4 48 40
8 Dungus 3,075 1 1 2 2 3 3 36
9 Kandangan 4,388 2 3 2 1 1 2 1 6 6 72 20
JUMLAH 1 1 2 14 15 7 3 4 6 3 1 19 31 48 59
TANPA DEHIDRASI 1 1 2 14 15 7 3 4 6 3 1 19 31 48 59
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT
ORALIT (36+41) 1,088
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36) 330
YAH PUSKESMAS ...........................
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
> 5 Th diberi Zinc Pemakaian
RL Oralit RL Oralit
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
30 20 1 6 7
42 20
6 10 20
18 30
222 10 120
6 40
24 40
36
60 20
48 59 107
48 59 107
0 0 0
0 0 0
1,088 0 1,088
0 0 0
330 0 330
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Pender

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi ita
NO DESA JUMLAH PENDUDUK Diare >
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL 5 Th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th RL
diberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 42
1 Dadapkuning 1,868 2 1 1 2 3 3 36 30
2 Ngembung 2,485 1 1 6 1 7 48 20
3 Gurang anyar 2,586 2 1 1 2 1 1 1 1 4 6 60 30 10 20
4 Sukoanyar 3,882 3 1 1 2 3 4 100 40
5 Lengkong 1,175 1 1 7 3 3 2 1 1 16 8 30 13 50 10 10 40
6 Dooro 1,018 2 1 1 2 2 4 36 30
7 Dampaan 1,459 3 1 1 1 4 30 30
8 Dungus 3,075 2 1 2 3 2 30 20
9 Kandangan 4,388 1 1 1 1 1 1 3 3 36 10 10
JUMLAH 4 1 1 1 19 11 4 2 3 3 1 3 18 25 50 46
TANPA DEHIDRASI 4 1 1 1 19 11 4 2 3 3 1 3 18 25 50 46
JUMLAH PENDERITA
DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
DIARE
DEHIDRASI BERAT 0 0 0 0
ORALIT (36+41) 930
JUMLAH PENDERITA
INFUSE (40+47)
DIARE MENDAPAT
ZINC (36) 370
.......
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit
0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
18 30 3 3 6
36 20
24 30 10 20
18 40
100 10 10 40
18 30
12 30
18 20
24 10 10
50 46 96
50 46 96
0 0 0
0 0 0
930 0 930
0 0 0
370 0 370

................................................................................
 REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS ...........................

BULAN ................................................. : ………..

TAHUN ................................................. : ............

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi Penderita Diare
NO DESA JUMLAH PENDUDUK > 5 Th diberi
P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1 - 4 Th Oralit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
1 Dadapkuning 1,868 1 2 1 1 2 3 6 5 10 11 36 30 30
2 Ngembung 2,485 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 7 7 36 20 30
3 Gurang anyar 2,586 1 1 1 2 2 2 1 2 3 3 7 10 40 30 10 20 30
4 Sukoanyar 3,882 1 1 2 2 2 3 2 3 2 2 9 11 60 40 50
5 Lengkong 1,175 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 2 6 9 40 10 10 40 30
6 Dooro 1,018 1 3 1 2 2 1 2 2 3 2 9 10 30 30 20
7 Dampaan 1,459 1 1 1 1 2 2 1 2 3 2 2 1 10 9 30 30 20
8 Dungus 3,075 1 1 1 1 1 1 3 1 2 2 2 6 10 30 20 20
9 Kandangan 4,388 1 2 1 2 1 2 2 2 2 3 2 2 9 13 36 10 10 568
JUMLAH 5 6 6 11 10 17 14 17 15 20 23 20 73 90
TANPA DEHIDRASI 5 6 6 11 10 17 14 17 15 20 23 20 73 90
JUMLAH PENDERITA DIARE DEHIDRASI RINGAN/SEDANG 0 0 0 0
DEHIDRASI BERAT 0 0 0 0
ORALIT (36+41)
JUMLAH PENDERITA DIARE
INFUSE (40+47)
MENDAPAT
ZINC (36)

Mengetahui ,
Kepala UPT Puskesmas Dadapkun

EKO HARIYANTO SKM.M.MKES

NIP : 19630611 199203 1 008
....
FORM : 13F

KADER
Total Penderita Fasyankes
Penderita Diare Jumlah Pemakaian Jumlah
0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH dan Kader
> 5 Th diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL Oralit
RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L P L P L P L P L P L P L P L P TOTAL
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
30 10 11 21
20
30 10 20
40
10 10 40
30
30
30
36

73 90 163
73 90 163
568 0 568
0 0 0
0 0 0

31 Desember 2018
................................................................................
Mengetahui ,
Kepala UPT Puskesmas Dadapkuning Pengelola Program Diare

EKO HARIYANTO SKM.M.MKES

NIP : 19630611 199203 1 008 HAKIKI FIRDAUS
NRPTT : 52.002.2016
Compatibility Report for laporan diare puskesmas KEPATIHAN thn
2018.xls
Run on 26/01/2019 8:20

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported 55
by the selected file format. These formats will be converted to the closest
format available.
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................
 0 - 6 Bln
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERIORALIT (36+41)
TA DIAREINFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
 ≥ 6 Bln - < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 T
M P M P M P
P L P L P L P L P L
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 > 20 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
P M P M Zinc
Oralit
P L P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
a Diare < 5 Th diberi Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th
Zinc Zinc
RL Oralit RL
1 - 4 Th Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L
39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
 KADER

0-<1 Th 1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th

P L P L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58

................................................
 Total Penderita Fasyankes
15-19Th ≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P L P n Oralit L P TOTAL
59 60 61 62 63 64 65 66 67

..................................................................
 0 - 6 Bln ≥ 6 Bln - < 1 Th
NO DESA
JUMLAH PENDUDUK
P M P M
L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dadapkuning 1,868
2 Ngembung 2,485
3 Gurang anyar 2,586
4 Sukoanyar 3,882
5 Lengkong 1,175
6 Dooro 1,018
7 Dampaan 1,459
8 Dungus 3,075
9 Kandangan 4,388
JUMLAH
JUMLAH TANPA DEHIDRASI
PENDERI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG
TA DIARE DEHIDRASI BERAT
JUMLAH
PENDERI ORALIT (36+41)
TA DIARE INFUSE (40+47)
MENDAP ZINC (36)
AT
- < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14
M P M P M P
P L P L P L P L P L
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
10 - 14 Th 15 - 19 Th > 20 Th
P M P M P M
P L P L P L P L P L
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 Th JUMLAH Penderita Diare < 5 Th diberi
M P M Zinc
Oralit RL
P L P L P 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th1 - 4 Th
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Penderita Diare > 5 Jumlah Pemakaian
Th diberi
0-<1 Th 1-4 Th
Zinc
Oralit RL
Oralit RL 0-6 Bln ≥6Bln-<1Th 1-4 Th L P L
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 KADER

1-4 Th ≤5 Th 5-9 Th 10-14Th 15-19Th ≥ 20 Th

P L P L P L P L P L
51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

...............................................................................
 Total Penderita Fasyankes
≥ 20 Th JUMLAH Jumlah dan Kader
Pemakaia
P L P n Oralit L P TOTAL
61 62 63 64 65 66 67

...................................