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Aktueller Stand
für Klinik und Praxis
S. Seeger
Tokolyse – Aktueller Stand , Sven Seeger, Perinatalzentrum KH St. Elisabeth und St. Barbara Halle (Saale)
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Inzidenz der Frühgeburt
Inzidenz der FG-Rate in westeuropäischen Ländern
konstant 7-8% (EFCNI EU Benchmark report 2009/10)
BQS 2012
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Mortalität stationär aufgenommener Frühgeborener mit einem
Geburtsgewicht unter 1500 Gramm in Abhängigkeit vom
Gestationsalter , (n=2408, Deutschland 2003-2008)
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Perinatale Mortalität bei FG
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31 SSW
Vorzeitige Wehen
Mehrlings
Vorzeitiger Blasensprung
schwanger
Vorzeitig induziere
schaften
Schwangerschaftsbeendigung
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Fakten zu „vorzeitigen Wehen“
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Indikation zur Tokolyse
• Vorz. <34 v.SSW Wehen (schmerzhaft, palpabel, >30 sec,
>3/10 min) die zervixwirksam sind, d.h
• Verkürzung der funktionellen Zervixlänge < 20 mm
• und / oder Muttermunderweiterung
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Indikation zur Tokolyse
• Vorz. <34 v.SSW Wehen (schmerzhaft, palpabel, >30 sec,
>3/10 min) die zervixwirksam sind
• Verkürzung der funktionellen Zervixlänge
• und / oder Muttermunderweiterung
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Prädiktiver Wert der verkürzten Zervix
Die verkürzte Zervix geht mit dem Risiko der Frühgeburt einher
(Venditelli 2000), EL IIIB Quelle: R. Axt-Fliedner et al, Gynäkologe 2005, 38: 496-505
Anzahl Ver- Endpkt. FG am Messung Cut-Off Sensi- Spezi- PPV NPV
Frauen blind- FG Endpkt. Cx-Länge Cx-Länge tivität fität
ung (SSW) (%) (SSW) (mm) (%) (%) (%) (%)
Iams et
2531 Nein <35 3,3 28 ≤ 25 37,3 92,2 17,8 97,0
al 1996
Taipale
3694 Ja <35 0,8 18-22 ≤ 29 19 97 6 99
1998
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Indikation zur Tokolyse
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Testverfahren für FG-Risiko
als Entscheidungshilfe
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Die Anwendung von Tokolytika (Betasympathomimetika, Atosiban,
Nifedipin, Indomethacin) verlängert die Schwangerschaft gegen-
über Placebo signifikant um 2-7 Tage, jedoch ohne Einfluss auf die
Perinatale Morbidität. Gyetvai et al 1999 EL Ia
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Gebräuchliche Tokolytika
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Tokolyseeffekt 48 Std. ?
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Tokolyseeffekt bis 7 Tage?
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Indikation zur Tokolyse
ACOG-Empfehlung:
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Dauer der Tokolyse
Eine Dauertokolyse über 48 Std. hinaus ist in der
klinischen Routine nicht indiziert. EL IIa
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Tokolyse – Neonatal. Outcome ?
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Beta-Sympathikomimetika
• Feneterol (Partusisten®), Ritodrin (USA)
• Äquieffizenz zu Atosiban !
• Tachyphylaxie
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Beta-Sympathikomimetika
NW maternal NW fetal
Kardiale Arrhythmie Kardiale Arrhythmie
Tachycardie, Herzklopfen Tachycardie
Hypotension Myocardiale Ischämie
Myokard. Ischämien Periphere Vasodilation
Periphere Vasodilation Septumhypertrohie
Lungenödem (1:425) Hyperbilirubin
Hyperglykämie Hyperglykämie
Hypokalzämie Hypokalzämie
Tremor Intravent. Blutung (?)
Zentrale Vasospasmen Niereninsuffizienz
Störung Schilddrüse
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Kurzwirksame Beta-Agonisten für geburtshilfliche
Indikationen -einschließlich Partusisten®
(Fenoterol):
Wichtige
Einschränkungen zur
Anwendung !
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Zusammenfassung Rote Handbrief (1)
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Zusammenfassung Rote Handbrief (2)
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Zusammenfassung Rote Handbrief (3)
„Um jedoch das Risiko für die Mutter und den Fötus zu minimieren und zu
kontrollieren, hat der PRAC außerdem empfohlen, die Wehenhemmung nach
entsprechender Voruntersuchung und unter Patientenüberwachung
durchzuführen.
Insbesondere müssen Mutter und Fötus kontinuierlich überwacht
werden, um das frühe Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen zu
identifizieren und das Risiko schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse
weiter zu minimieren.“
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Oxytocin-Antagonisten - Atosiban
• Äquieffizenz zu Betasympatikomimetika,
Geringeres NW-Profil im Vgl. zu anderen Tokolytika
(Papatsonis et al., Cochrane Review 2005)
75,5
• NW immer im Vgl. zur 30
Tractocile®
Mimetika
kontinuierlichen Gabe 25
Plazebo
20
Frequenz %
15
10
• Follow up: : >12 Monate mehr kindl. Todesfälle (Romero et al. 2000)
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PG-Synthesehemmer - Indomethacin
(„first line“ in Kanada)
• Fetale NW:
Verschluss Ductus arteriosus,
fetale Anurie, renale mikrozyst. Läsionen,
NEC bei >48 Std. und > 32 SSW
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PG-Synthesehemmer - Indomethacin
(„first line“ in Kanada)
• Maternale NW:
Nausea, Erbrechen, Schwindel
King J; Flenady V; Cole S; Thornton S. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour.
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Ca-Antagonisten
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Ca-Antagonist - Nifedipin
(„first line“ in England)
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Magnesiumsulfat intravenös
Cochrane Review Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW 2004
23 randomisierte Studien mit 2.036 Patientinnen
Patienten RR (95% CI)
• < 32 v.SSW
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Orale Tokolyse ?
• Mit Indomethacin und Nifedipin stehen international
etablierte „off label use“ Tokolytica zur Verfügung
• Intensivierte Überwachung von Mutter und Kind
erforderlich, Langzeitfolgen unzureichend untersucht
Fenoterol
HWZ 22 min
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Individualisierte Tokolyse
• Bei frühen vorzeitigen Wehen < 28 v.SSW oft
bakterielle Vaginose, Cervizitis und Chorioamnionitis
• Myometraner Tokolyseansatz
• Antiinflammatorischer, d.h. kausaler Ansatz (?)
• Körperliche Schonung
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Zusammenfassung
1. Betasymtatikomimetika, Oxytocinantagonisten,
Kalziumantagonisten, Prostaglandinsythesehemmer
sind nahezu äquieffektiv
2. Es gibt kein „first-line-Tokolyticum“
3. Eine Prolongationseffekt einer Tokolyse über 7 Tage
hinaus ist nicht bewiesen, eher nur bis 48 Std.
4. Dieses Intervall ermöglicht die Lungenreifeinduktion
und die Verlegung ins PNZ = Tokolyseziel!
5. Mg-Sulfat sollte nicht zur Tokolyse eingesetzt
werden, jedoch bei < 32 v.SSW zur fetalen
Neuroprotektion
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„Den Schritt ins Leben freundlich und
kompetent begleiten …“
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