FOREIGN PATIENT INFORMATION

GIVEN NAMES (VORNAME / PRÉNOMS)…....………..…….……………………………………………………………………………....………

DATE OF BIRTH (GEBURTSDATUM / DATE DE NAISSANCE ) ..…………………….………………………………………………………….….
PASSPORT NUMBER ( PASSNUMMER / NUMÉRO DE PASSEPORT) : ………….…………………………..……………………..
RESIDENCE (WOHNSITZ / RÉSIDENCE )………..……………….……...……………………..……………………………………..
POST CODE (POSTLEITZAHL / CODE POSTAL)…...…...…..…… TOWN (STADT / VILLE)…………………….………………………...………….
COUNTRY (LAND / PAYS).…………………………………………………………………………………………………………..…………...………………….

PHONE: (+00………)………….……………….………..….. (FESTNETZNUMMER / TÉLÉPHONE DE CONTACT)

OR MOBILE NUMBER: (+00………)……………………………...….……………....(HANDYNUMMER / NUMÉRO MOBILE)

EMAIL ……………………………………………………….……………………………………………………………...
Note: You must provide a copy of the passport or ID at moment of arrival / Sie müssen zum Zeitpunkt der Ankunft eine Kopie des
Reisepasses oder Personalausweises vorlegen / Vous devez présenter une copie de votre passeport ou carte d'identité à l'arrivée

DATE OF ARRIVAL IN SPAIN………………………..…....…(ANREISEDATUM IN SPANIEN / DATE D'ARRIVÉE EN ESPAGNE)

DATE OF DEPARTURE………………………………..... (ABREISEDATUM / DATE DE DÉPART)

Note: You must provide a copy of the airline tickets if you have these ones / Sie müssen eine Kopie der Flugtickets vorlegen, wenn Sie diese
haben / Vous devez présenter une copie des billets d'avion si vous les avez.

HOTEL/APT…………………………………………………...…………………………………...…………………….

TOUR OPERATOR………………………………………..………………….. (REISEVERANSTALTER / TOUR-OPÉRATEUR)

INSURANCE NAME…………………………………………………...(VERSICHERUNGSNAME / SÉCURISÉ NOM)

IT IS A PRIVATE INSURANCE? YES / NO // IT IS A TRAVEL INSURANCE? YES / NO

IST ES EINE PRIVATE VERSICHERUNG? JA / NEIN // IST ES EINE REISEVERSICHERUNG? JA / NEIN
C'EST UNE ASSURANCE PRIVÉE? OUI / NON // C'EST UNE ASSURANCE VOYAGE? OUI / NON
NAME AND ADDRESS OF TRAVEL AGENCY (WHERE TRAVEL INSURANCE WAS PURCHASED)
NAME UND ADRESSE DES REISEBÜROS (WO DIE REISEVERSICHERUNG GEBUCHT WURDE)
NOM ET ADRESSE DE L'AGENCE DE VOYAGE (OERE L'ASSURANCE VOYAGE A ÉTÉ ACHETÉE)

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Note: You must present a copy of the insurance card or a contract policy at the moment of arrival / Sie müssen bei Ihrer Ankunft eine Kopie
der Versicherungskarte oder einen Versicherungsschein vorlegen / Vous devrez présenter une copie de la carte d'assurance ou une police
d'assurance à votre arrivée

NAME & ADDRESS OF YOUR FAMILY DOCTOR (GP) / HOME DOCTOR: …...………………...…...………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
( Name und Adresse von Ihrem Hausarzt / NOM ET ADRESSE de votre médecin de famille) Sign/Signer/unterschrift