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Vermieter …………………………………………………………………………….
(Name, Anschrift)
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Telefon-Nr. …………………………………………………………………………….
Mieter …………………………………………………………………………….
(Name, Anschrift)
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Mietverhältnis
Mietschulden: Ja / Nein
Datum: ……………………………….........................................
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(Bestätigung des Vermieters, Stempel und Unterschrift)