CERERE PENTRU ACORDAREA DREPTURILOR CONF.

DECRET 118/1990, L130/2020

Către

Agentia Judeţeană pt. Plăţi şi Inspecţie Sociala

Str._____________________________________

RO- __________ - _______________________

Domnule director,
prin prezenta solicit constatarea dreptului der beneficiar [ ] si comunicarea deciziei
conform Dl. 118/1990, DL. 38/1990, L. 211/2013 si 130/2020 avocatului meu desemnat

A) Datele petentului/petentei: (imputernicirea in anexa)

Angabe des Antragstellers:
numele prenumele data/locul naşterii
Name ……………………………………. Vorname: ….…………………………….. Geburtsdatum/Ort …………/……………………......
de naştere prenumele tatălui prenumele mamei
Geburtsname: ……………….…………. …. Vorname des Vaters ………………………. der Mutter …………………………………………….
domiciliul actual RFG:
aktuelle Anschrift: Plz:……………….. Ort……………………………………………Str.………………………………………………………Nr……..
ultimul domiciliu în România
letzte Adresse aus Rumänien: strada: ............................................. nr: ...... localitatea: .................................................. jud. .........................
(Bitte Geburtsurkunde und Ausweiskopie beifügen - a se anexa o copie a actului de identitate si a certificatului de nastere)

Drepturile ce mi se cuvin conf. decretului 118/1990 / legii 130/2020 le solicit

Die Feststellung beantrage ich
pentru mine ca persoana persecutata pentru mine ca copil a unei persoane persecutate (Legea 130/2020)
deportata/dislocata si declar ca sunt copilul persoanei mentionate la punctul B)
[ ] für mich als Betroffenen [ ] für mich als Kind einer betroffenen Person, die ich in B) benennen:
(weiter bei C) (weiter bei B, danach C)
[ ] pentru mine ca vaduv/a dupa decesul soţului /a soţiei, şi declar că după decesul soţului/soţiei am rămas necăsătorit/ă:
für mich nach dem Ableben des Ehepartners, nach dessen Tode ich nicht erneut geheiratet habe: (weiter bei B, dann C)
Punkt B) Nur ausfüllen, wenn man nicht selbst verfolgt wurde. Eigene Verfolgung unter C) schildern.
B) Persoana urmarita decedata: (verfolgte verstorbene Person)
numele prenumele data/locul naşterii
Name ……………………………………. Vorname: ….…………………………….. Geburtsdatum/Ort …………/……………………......
de naştere prenumele tatălui prenumele mamei
Geburtsname: ……………….…………. …. Vorname des Vaters ………………………. der Mutter …………………………………………….

Data nasterii: data decesului locul decesului:

Geburtsdatum:……………………………. Sterbedatum …………………………… Sterbeort …………………………………………..
(Bitte Sterbeurkunde beifügen - a se anexa o copie a actului de deces)

C) für folgende Verfolgungsmaßnahme:

deportare [ ] la muncă de reconstrucţie in URSS [ ] in Baragan [ ] alte urmăriri:
Verschleppung zu Wiederaufbauarbeiten in die UDSSR in den Baragan andere Maßnahmen: ………………………...

data de deportare: de und a fost deportat:

Datum der Verschleppung …..………………….……….. Ort, aus dem verschleppt wurde .…………………………………………………….
data de eliberare unde a suferit măsura (localitatea/lagărul)
Datum der Rückkehr …..…..…..……………………… wohin verschleppt wurde (Lager) ……………………………..………………..……….
Anexez urmatoarele documente
Ich füge folgende Belege bei: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Declar ca sunt deacord cu prelucrarea datelor mele personale de AJPIS conf. Regulamentului (UE) 2016/679 priivind protectia datelor
persoanelor fizice cu character personal si libera circulatie a acestor date.
Ort, Datum Unterschrift

Locul, data: ………………………….. semnatura …..………………………………..

© RA. Dr. Bernd Fabritius, München personala a petentului