Gesetzliche Krankenversicherung

Postanschrift DAK-Gesundheit
Weinbergstr. 10
03050 Cottbus
DAK-Gesundheit, Weinbergstr. 10, 03050 Cottbus Telekontakt Telefon: 089 2429453-1105
Telefax: 040 33470047013
E-Mail: anna-katharina.burk@dak.de
Internet www.dak.de
persönlicher Kontakt Weinbergstr. 10
Herrn 03050 Cottbus
Manuel Hidalgo Dos Santos
Versicherten-Nr. 299 651 0000
c/o IK Hofmann unser Zeichen 299 651 0000-613200-97100-BA
Im Taubengrund 12 Datum 27.04.2022
65451 Kelsterbach

Ersatzbehandlungsausweis
zur Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen

Name KV-Nummer
Hidalgo Dos Santos 2996510000
Vorname Geburtsdatum
Manuel 20.08.1992
Anschrift Geschlecht
c/o IK Hofmann männlich
Im Taubengrund 12
65451 Kelsterbach
Status: DAK-IK/Kostenträgerkennung: Gültig bis:
1_0_0 105830016 30.06.2022

Hamburg, 27.04.2022 i.A.

Ausstellungsdatum Stempel/Unterschrift
971-850 | 315854422
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