Persönliche Vorsprachen:

Theodor-Heuss-Str. 60 - 66, 51149 Köln

Jobcenter Köln, Theodor-Heuss-Str. 60 - 66, 51149 Köln

Mein Zeichen: 762

BG-Nummer: 35702//0031264
Herrn
Mario Führt (Bei jeder Antwort bitte angeben)
Am Urbacher Wall 45 Telefon: (0221) 96443 401
51145 Köln - Urbach Telefax: (02203) 3591 844
E-Mail:
Datum: 18.12.2023

Erinnerung an die Aufforderung zur Mitwirkung vom 28.11.2023

Sehr geehrter Herr Führt,

mit Schreiben vom 28.11.2023 habe ich Sie gebeten, bei der abschließenden Klärung Ihres Anspruches auf Leis-
tungen zur Sicherung des Lebensunterhalts mitzuwirken. Bisher liegen folgende Unterlagen nicht vor:

-vollständig ausgefüllten Weiterbewilligungsantrag

-vollständig ausgefüllte Anlagen VM, SV, KDU und EK
-Haftentlassungsbescheinigung
Ohne diese Unterlagen kann Ihr Antrag von hier nicht geprüft werden

Bitte reichen Sie diese Unterlagen bei Ihrem Jobcenter bis 04.01.2024 ein.

Ohne vollständige Unterlagen kann nicht festgestellt werden, ob und inwieweit ein Anspruch auf Leistungen für
Sie besteht.

Bitte beachten Sie:

Haben Sie bis zum genannten Termin nicht reagiert oder die erforderlichen Unterlagen nicht eingereicht, können
die Geldleistungen ganz versagt werden, bis Sie die Mitwirkung nachholen (§§ 60, 66, 67 Erstes Buch Sozialge-
setzbuch - SGB I). Dies bedeutet, dass Sie keine Leistungen erhalten.

Falls Sie die Unterlagen zwischenzeitlich eingereicht haben, müssen Sie auf dieses Schreiben nicht antworten.
allegro_erinnerung___v23.03.00.00.03.00_v19_16.05.2022

Dienstgebäude Telefon Öffnungszeiten Bankverbindung

Theodor-Heuss-Str. 60 - 66 +49221/96443-401 Montag 08:00 - 12:00, Dienstag 08:00 - BA-Service-Haus
51149 Köln Telefax 12:00 Bundesbank
+492203/3591-844 Donnerstag 08:00 - 12:00 BIC: MARKDEF1760
Internet Freitag 08:00 - 12:00 IBAN: DE50 7600 0000 0076 0016 17
www.jobcenterkoeln.de Mittwoch geschlossen. Termine nach
Vereinbarung.
Bedarfsgemeinschaft 35702//0031264 Seite 2 von 2

Mit freundlichen Grüßen

Jobcenter Köln

Dieses Schreiben wurde maschinell erstellt und ist auch ohne Unterschrift wirksam.

Schon gewusst?
Wichtige Anliegen können Sie auch einfach online erledigen:
www.jobcenter.digital

Anlagen
Antwortschreiben
Gesetzestexte zu Ihrer Information
Anlage EK (Anzahl: 1)
Anlage VM (Anzahl: 1)
Anlage SV (Anzahl: 1)

Hinweis:

Reichen Sie bitte grundsätzlich keine Originalbelege, sondern Kopien ein.

Eingereichte Unterlagen und Nachweise werden, soweit erforderlich, datenschutzkonform eingescannt und nach
einer kurzen Aufbewahrungsfrist endgültig vernichtet.

Bei der Vorlage von Nachweisen sind Schwärzungen von Angaben über besondere Kategorien personenbezoge-
ner Daten zulässig.

Das sind zum Beispiel Angaben über ethnische Herkunft, politische Meinungen, Glauben, Gewerkschaftsmit-
gliedschaft, Gesundheit oder Sexualleben (Art. 9 Absatz 1 DSGVO). Nach der Schwärzung müssen Texte wie
Mitgliedsbeitrag, Zuwendung oder Spende jedoch als grundsätzlicher Geschäftsvorgang erkennbar bleiben. Fer-
ner dürfen Angaben zur Religionszugehörigkeit in Kopien von Geburtsurkunden geschwärzt werden.

Im Hinblick auf die Kontoauszüge ist zu beachten, dass trotz Schwärzungsmöglichkeit bei Ausgabebuchungen
der Buchungsfall für das Jobcenter weiterhin nachvollziehbar bleiben muss. Lediglich eindeutig nicht erforderliche
Informationen, wie z.B. der Name des Supermarktes, dürfen geschwärzt werden, solange die Ausgabe als Ein-
kauf ersichtlich bleibt.

Darüber hinaus dürfen Sie beispielsweise die Angaben zum Vermieter in der Kopie eines Mietvertrages schwär-
zen, falls das Jobcenter die Miete nicht direkt an den Vermieter überweisen soll.
 Name, Vorname, Geburtsdatum
Führt, Mario, geb. 23.07.1982
Kundennummer 381A041079 Nummer der Bedarfsgemeinschaft 35702//0031264

Jobcenter Köln
Theodor-Heuss-Str. 60 - 66
51149 Köln 2

Betreff: Ihr Schreiben vom 18.12.2023 (Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen)

Als Anlage übersende ich die von Ihnen angeforderten Unterlagen.

Sonstige Mitteilung:

Anlagen

Falls noch weitere Rückfragen erforderlich sind,

bin ich telefonisch erreichbar unter der Nummer:

,
Ort Datum Unterschrift

*S1*
 Gesetzestexte zu Ihrer Information

Auszug aus dem Ersten Buch Sozialgesetzbuch (SGB I)

§ 60 SGB I

Angabe von Tatsachen

(1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat

1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen
Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen,
2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im
Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen,
3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden
vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen.

Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat.

(2) Soweit für die in Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen
diese benutzt werden.

§ 66 SGB I

Folgen fehlender Mitwirkung

(1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§
60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann
der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder
teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind.
Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die
Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert.

(2) ...

(3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der
Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht
nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist.

§ 67 SGB I

Nachholung der Mitwirkung

Wird die Mitwirkung nachgeholt und liegen die Leistungsvoraussetzungen vor, kann der Leistungsträger
Sozialleistungen, die er nach § 66 versagt oder entzogen hat, nachträglich ganz oder teilweise erbringen.
Anlage
zur Feststellung der Einkommensverhältnisse einer in der
Bedarfsgemeinschaft lebenden Person ab 15 Jahren
Reichen Sie bitte grundsätzlich
EK
Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an. keine Originalbelege, sondern 2
Kopien ein.

Beim Ausfüllen helfen Ihnen unsere Bearbeitungsvermerke

Erklärvideos. Informationen zu unseren Weitere Informationen finden Sie zu Nur vom Jobcenter auszufüllen
digitalen Angeboten, das Merkblatt SGB II der jeweiligen Nummer in den Aus-
und weitere Anlagen zum Antrag erhalten füllhinweisen unter
Sie unter www.jobcenter.digital. www.arbeitsagentur.de/hinweise-sgb2.
Eingangsstempel
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB II"). Ihre Angaben
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie
ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Familienname Vorname
Führt Dienststelle
Mario
Jobcenter Köln
Geburtsdatum Geschlecht
23.07.1982

Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

Team
35702//0031264 762
2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person ab
15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft
Familienname Vorname

Geburtsdatum Geschlecht

3. Einkommen
> Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Bürgergeld) zählen nicht zum
Einkommen und sind hier nicht anzugeben.
Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit (haupt- und nebenberuflich/Minijob)
Name und Firmenanschrift des Arbeitgebers

Die Zahlung des Arbeitseinkommens erfolgt:

im laufenden Monat im Folgemonat

> Bitte legen Sie eine Verdienstabrechnung vor.

> Auf Aufforderung des Jobcenters lassen Sie bitte auch eine Einkommensbescheinigung vom
Arbeitgeber ausfüllen.
> Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine für Sie günstigere Steuerklasse zu wählen.
Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt.

gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie) Aufwandsent-

schädigungen/Aufwandspauschalen gezahlt werden

Art der Tätigkeit Zahlungseingang

> Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Art und Höhe der Aufwands-
entschädigung, den Zahlungseingang und die in diesem Zusammenhang entstehenden
Aufwendungen vor.

Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft)

> Bitte füllen Sie die Anlage EKS aus.

Jobcenter-EK.08.2023 Seite 1 von 4

*S1*
 Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III)
> Bitte legen Sie den Bewilligungsbescheid der Agentur für Arbeit vor.

Der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem SGB III oder ist erloschen.
> Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor.
Renten
(zum Beispiel aus der gesetzlichen Sozialversicherung wie Altersrente, Erwerbsminderungsrente,
Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente und Grundrente),
Betriebsrenten, Pensionen, ausländische Renten, Arbeitsmarktrenten
> Bitte legen Sie den aktuellen Rentenbescheid vor.
Unterhaltszahlungen oder Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz
> Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen vor.
> Wenn Sie die nachfolgend aufgeführten laufenden und regelmäßigen Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art
der Einnahmen in die untenstehende Tabelle ein und legen Sie aktuelle Nachweise vor.
Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und Forstwirtschaft)

sonstige Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Übergangsgeld, Krankengeld)

Sachbezüge (zum Beispiel kostenfreie Verpflegung)

Wohngeld, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen (nicht Bürgergeld)

BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld

sonstige laufende Einnahmen (zum Beispiel Elterngeld, Kinderzuschlag, Pflegegeld, Trinkgelder, Einnahmen aus
einem Bundesfreiwilligendienst)

Einkommens-/Leistungsart

Einkommens-/Leistungsart

einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen

(zum Beispiel Steuerrückerstattungen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge, Erbschaften, Schenkungen)
> Sie können mehrere Einnahmen eintragen.
Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

> Bei weiteren Angaben verwenden Sie bitte gegebenenfalls ein gesondertes Blatt. Bitte weisen Sie die Höhe der Einnahmen und den
Zahlungseingang nach.

Kindergeld
> Bitte legen Sie den Kindergeldbescheid vor.

sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (zum Beispiel Waisenrente, Unfall-/Verletztenrente,
Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz, Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch
Sozialgesetzbuch, Zinsen, Kapitalerträge)
> Sie können mehrere Personen unter 15 Jahren eintragen.
Familienname des Kindes Vorname des Kindes Einkommensart

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Einkommensart

> Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis vor.

Die unter Abschnitt 2 genannte Person hat keines der oben genannten Einkommen.

Jobcenter-EK.08.2023 Seite 2 von 4

*S2*
4. Absetzungen vom Einkommen (Werbungskosten)
4.1 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis/der Ausbildung
> Die nachfolgenden Angaben sind nur zu machen, wenn Ihr Einkommen aus dem Arbeitsverhältnis mehr als 400,00 Euro monatlich
beträgt und bei Ihnen notwendige Ausgaben in Höhe von mehr als 100,00 Euro anfallen. Verdienen Sie bis 400,00 Euro monatlich, werden
100,00 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt.
> Für auszubildende Personen, Schülerinnen/Schüler oder Studierende gibt es besondere Regelungen, die in den Ausfüllhinweisen aufgeführt
sind.
Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte
Anschrift der Arbeitsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Kilometern: _______

Die Strecke wird regelmäßig an _____ Arbeitstagen je Woche zurückgelegt.

Die Strecke wird zurückgelegt mit:

einem Kraftfahrzeug
öffentlichen Verkehrsmitteln; Höhe der Ausgaben in Euro (zum Beispiel für eine Monatskarte):
________________________

> Bitte legen Sie bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel einen entsprechenden Nachweis (zum Beispiel Fahrschein) vor.

Es besteht ein Anspruch auf Zuschüsse zu den Fahrtkosten vom Arbeitgeber/von einem Dritten. ja nein
> Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis (zum Beispiel Schreiben des Arbeitgebers) vor.
weitere Ausgaben aus einem Arbeitsverhältnis (zum Beispiel doppelte Haushaltsführung, Arbeitsmittel), die nicht
vom Arbeitgeber erstattet werden
Art der Ausgabe Monatliche Höhe in Euro

> Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt auf und tragen hier die
Gesamtsumme ein.
Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens acht Stunden von der
Wohnung und dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsführung vorliegt

Anzahl der Arbeitstage im Monat

> Für Tage mit mehr als achtstündiger Abwesenheit können die tatsächlichen Aufwendungen gegen Nachweis bis zur Höhe von 14,00 Euro und bei
ganztägiger Abwesenheit (24 Stunden abwesend) bis zur Höhe von 28,00 Euro berücksichtigt werden. Bei einer Abwesenheit von mindestens 12
Stunden wird ein Pauschbetrag in Höhe von 6,00 Euro nach der Bürgergeld-Verordnung gewährt.

4.2 Sonstige Absetzungen

Ich habe ein minderjähriges Kind außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.
> Sie können einen erhöhten Freibetrag erhalten, wenn Sie ein minderjähriges Kind haben. Für minderjährige Kinder, mit denen Sie nicht in einer
Bedarfsgemeinschaft leben, legen Sie bitte entsprechende Nachweise (zum Beispiel Geburtsurkunde, Unterhaltstitel) vor.
Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft auf
Grund eines Unterhaltstitels
Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

> Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (zum Beispiel Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) vor und weisen Sie die tatsächlichen Zahlungen
nach.

Jobcenter-EK.08.2023 Seite 3 von 4

*S3*
 bei der Ausbildungsförderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAföG) für ein
Kind berücksichtigtes Elterneinkommen

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

> Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid vor.

4.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen – auch bei sonstigem Einkommen
> Für private Versicherungen, die dem Grunde und der Höhe nach angemessen sind und nicht zu den unten genannten Versicherungen gehören
(zum Beispiel Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich pauschal 30,00 Euro abgesetzt.
Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen.
Folgende Versicherungsbeiträge werden gezahlt:
> Bitte legen Sie aktuelle Nachweise zu den Versicherungen vor.
Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief)

weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (zum Beispiel Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgruppen
wie Rechtsanwälte oder Hebammen)

Beiträge zur geförderten Altersvorsorge nach § 82 Einkommensteuergesetz (zum Beispiel Beiträge zur "Riester-Rente")

private Versicherung minderjähriger Kinder

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

Eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung und Rentenversicherung liegt nicht vor. Es
werden Beiträge zur Vorsorge für den Fall der Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und zur Altersvorsorge gezahlt.

Meine Mitwirkungspflichten
Bei Änderungen der Einkommenshöhe (zum Beispiel Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben einschließlich der Unterhaltszahlungen sind Sie
und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen.

Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.

Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Bearbeitungsvermerke (nur vom Jobcenter auszufüllen)

In den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden Änderungen vorgenommen:

Handzeichen, Datum: Unterschrift der Kundin/des Kunden

Sonstige Anmerkungen des Jobcenters:

Jobcenter-EK.08.2023 Seite 4 von 4

*S4*
Anlage
zur Selbstauskunft/Feststellung der Vermögensverhältnisse der
Bedarfsgemeinschaft

Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an.

Reichen Sie bitte grundsätzlich keine
Originalbelege, sondern Kopien ein.
2
Bearbeitungsvermerke
VM
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Informationen zu unseren digitalen Weitere Informationen finden Sie zu
Angeboten, das Merkblatt SGB II und der jeweiligen Nummer in den Ausfüll-
weitere Anlagen zum Antrag erhalten hinweisen unter
Sie unter www.jobcenter.digital. www.arbeitsagentur.de/hinweise-alg2.
Eingangsstempel
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB II"). Ihre Angaben
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch
(SGB II) erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen
Jobcenter sowie ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Familienname Vorname Dienststelle
Führt Mario Jobcenter Köln

Geburtsdatum Geschlecht
23.07.1982 Team
762
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
35702//0031264

Folgende Vermögenswerte im In- und/oder Ausland sind in der Bedarfsgemeinschaft vorhanden:

2. Konten, Geldanlagen und sonstiges Vermögen
> Bitte füllen Sie hierzu die Tabelle auf Seite 2 aus. Tragen Sie in der Tabelle die Namen der Personen sowie den jeweiligen Kontenstand oder das
Guthaben ein.
3. Nicht selbstgenutzte Grundstücke und/oder nicht selbstgenutztes Wohneigentum (auch Eigentumsanteile)
Hausgrundstück Eigentumswohnung unbebautes Grundstück
Miteigentumsanteil in % Verkehrswert in Euro Miet-/Pachteinnahmen in Euro

> Bei Miet-/Pachteinnahmen füllen sie bitte die Anlage EK aus.

4. Kraftfahrzeuge (zum Beispiel PKW, Motorrad)
Anzahl der Kraftfahrzeuge in meiner Bedarfsgemeinschaft

> Bei einem Wert des jeweiligen Kraftfahrzeuges von mehr als 15.000 Euro tragen Sie bitte die Namen der Personen und den Wert ein.
Name der Person Wert des Kraftfahrzeuges

Name der Person Wert des Kraftfahrzeuges

Name der Person Wert des Kraftfahrzeuges

5. Schenkungen/Spenden/Übertragungen
> Hier sind Beträge anzugeben, die in der Bedarfsgemeinschaft lebende Personen innerhalb der letzten 10 Jahre aus ihrem Vermögen verschenkt,
gespendet oder übertragen haben.
Name der Person Höhe in Euro

6. Hauptberuflich selbständige Tätigkeit

Wird oder wurde von Ihnen oder einer weiteren Person eine selbständige Tätigkeit ausgeübt? Ja Nein
Name der Person Anzahl der Jahre, in denen eine selbständige Tätigkeit insgesamt ausgeübt wurde

Jobcenter-VM.08.2023 Seite 1 von 2

*S1*
 Zu 2. Konten, Geldanlagen und sonstiges Vermögen
Name der Person:
Bargeld Euro Euro Euro Euro
Girokonten Euro Euro Euro Euro
Kreditkartenkonten, Paypal und weitere Konten Euro Euro Euro Euro
Spareinlagen (zum Beispiel Sparkonten, Sparbücher, Euro Euro Euro Euro
Tagesgeldkonto, Prämiensparen)
Sparbriefe oder sonstige Wertpapiere (zum Beispiel Euro Euro Euro Euro
Aktien, Anleihen, Fonds-Anteile)
Bausparverträge Euro Euro Euro Euro
Kapitallebensversicherungen, private Euro Euro Euro Euro
Rentenversicherungen (sofern sie nicht der
Altersvorsorge dienen)
Versicherungen mit Prämienrückgewähr (zum Euro Euro Euro Euro
Beispiel Berufsunfähigkeitsversicherungen,
Sterbegeldversicherungen, Unfallversicherungen)
Sonstiges Vermögen (zum Beispiel Kryptowährungen, Euro Euro Euro Euro
Edelmetalle, Antiquitäten, Gemälde, Schmuck)
Ein Mitglied der Bedarfsgemeinschaft ist von der Rentenversicherungspflicht befreit und die unter Ziffer 2 dieser Anlage angegebenen Geldanlagen dienen zumindest

*S2*
teilweise der Alterssicherung dieser Person: _________________________________________ (Name der Person)
Weitere Informationen
Für jedes Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft kann ein Abrufersuchen gegenüber dem Bundeszentralamt für Steuern (BZSt) gestellt werden, um die Einkommens- und Vermögensverhältnisse Ihrer
Bedarfsgemeinschaft zu klären (§ 93 Absatz 8 und 9 der Abgabenordnung). Das BZSt übermittelt die Kontenstammdaten Ihrer Konten und - bei Vorliegen eines konkreten Verdachts - gegebenenfalls auch der
Konten Dritter, bei denen Sie als verfügungsberechtigte oder wirtschaftlich berechtigte Person im Sinne des § 1 Absatz 6 des Geldwäschegesetzes angegeben sind (unter anderem Name der Kontoinhaberin/des
Kontoinhabers, Geburtsdatum, IBAN und Verfügungsberechtigung). Dies betrifft die Konten, die nicht länger als drei Jahre aufgelöst sind.
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Bearbeitungsvermerke (Nur vom Jobcenter auszufüllen)

In den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden Änderungen vorgenommen:

Handzeichen, Datum: Unterschrift der Kundin/des Kunden

Sonstige Anmerkungen des Jobcenters:

Jobcenter-VM.08.2023 Seite 2 von 2

Anlage
Sozialversicherung der Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld

Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an.

Reichen Sie bitte grundsätzlich keine
Originalbelege, sondern Kopien ein. 2
Bearbeitungsvermerke
SV
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Informationen zu unseren digitalen Weitere Informationen finden Sie zu
Angeboten, das Merkblatt SGB II und der jeweiligen Nummer in den Ausfüll-
weitere Anlagen zum Antrag erhalten hinweisen unter Eingangsstempel
Sie unter www.jobcenter.digital www.arbeitsagentur.de/hinweise-sgb2.
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe “Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie
ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Familienname Vorname
Führt Mario Dienststelle
Jobcenter Köln
Geburtsdatum Geschlecht
23.07.1982
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden) Team
35702//0031264 762

2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person in der
Bedarfsgemeinschaft
Familienname Vorname

Geburtsdatum Geschlecht

Steuerliche Identifikationsnummer

> Die steuerliche Identifikationsnummer wird abgefragt, weil die vom Jobcenter gezahlten Zuschüsse
zur Kranken- und Pflegeversicherung an die Finanzverwaltung zu melden sind (§ 10 Absatz 4b
Satz 4 bis 6 Einkommensteuergesetz). Die Abfrage erfolgt ausschließlich zu diesem Zweck.
3. Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung
Ich beantrage einen Zuschuss zu den Beiträgen zur Kranken- und
Pflegeversicherung.
Name der Krankenkasse Krankenversichertennummer/
Versicherungsnummer

Name der versicherten Person

Geldinstitut der Krankenkasse

IBAN des Kontos der Krankenkasse

Monatliche Höhe des Krankenver- Monatliche Höhe des Pflegever-

sicherungsbeitrags in Euro sicherungsbeitrags in Euro

Monatliche Höhe des Beitrags im Basistarif in Euro (nur bei privater

Versicherung)

> Bitte legen Sie als Nachweis den aktuellen Bescheid über die Höhe des monatlichen Beitrags
zur Kranken- und Pflegeversicherung vor sowie bei privater Versicherung einen Nachweis über
den Beitrag, den Sie im Basistarif zahlen würden.
Jobcenter-SV.08.2023 Seite 1 von 2

*S1*
4. Kranken- und Pflegeversicherung, wenn zum Zeitpunkt der Antragstellung auf Bürgergeld keine Versicherung
besteht
> Bitte füllen Sie den nachfolgenden Abschnitt nur aus, wenn für Sie oder die weitere Person zurzeit weder eine gesetzliche Pflicht- oder
Familienversicherung noch eine freiwillige oder private Kranken- und Pflegeversicherung besteht.

Die unter 2. angegebene Person war zuletzt privat krankenversichert.

Die unter 2. angegebene Person ist oder war zuletzt
- hauptberuflich selbständig tätig oder
- nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen im Krankheitsfall abgesichert beziehungsweise
beihilfeberechtigt (zum Beispiel Beamtinnen und Beamte, Soldatinnen und Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldatinnen
und Berufssoldaten).
Die unter 2. angegebene Person hat das 55. Lebensjahr vollendet und war in den letzten fünf Jahren vor dem Bezug
von Bürgergeld nicht gesetzlich versichert und war für mindestens zweieinhalb Jahre
- versicherungsfrei oder
- von der Versicherungspflicht befreit oder
- nicht versicherungspflichtig wegen der Ausübung einer hauptberuflichen selbständigen Tätigkeit.
> Wenn eine der vorgenannten Voraussetzungen auf Sie oder die weitere Person zutrifft, besteht für die betroffene Person keine Versicherungspflicht
in der Kranken- und Pflegeversicherung aufgrund des Bürgergeld-Bezugs. Sie können jedoch unter Abschnitt 3 einen Zuschuss beantragen, wenn
Sie oder die weitere Person sich selbst privat oder freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern.
> Wenn die vorgenannten Voraussetzungen auf Sie oder die weitere Person nicht zutreffen, tritt grundsätzlich die Versicherungspflicht aufgrund des
Bürgergeld-Bezugs ein. Wählen Sie bitte eine gesetzliche Krankenkasse und legen Sie innerhalb von zwei Wochen die Mitgliedsbescheinigung vor.

Ich habe das Merkblatt "Zuschuss zu den Versicherungsbeiträgen der Kranken- und Pflegeversicherung (§ 26 SGB II)"
erhalten und kenne dessen Inhalt.
Ich bin über mein Wechselrecht in den Basistarif informiert. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich, wenn ich in
einem Kranken- und Pflegeversicherungstarif mit Selbstbehalt versichert bin und in diesem verbleibe, Selbstbehalte
selbst tragen muss und mir hierdurch finanzielle Belastungen entstehen können.
Ich bin darüber informiert, dass ich als privat kranken- und pflegeversicherte Person den Beitragsanteil, der über dem
halbierten Beitrag im Basistarif liegt, selbst tragen muss, wenn ich von der Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif
keinen Gebrauch mache.
Ort/Datum Unterschrift der versicherten Person
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen
Vertreterin/Vertreters)

Ich habe das "Merkblatt für Leistungsberechtigte ohne Kranken- und Pflegeversicherung" gelesen und bin über die
gesetzliche Verpflichtung, mich gegen das Risiko der Krankheit und Pflege zu versichern, sowie über die Folgen einer
Nichtversicherung informiert.
Ort/Datum Unterschrift der nichtversicherten Person
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.

Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Bearbeitungsvermerke (nur vom Jobcenter auszufüllen)

In den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden Änderungen vorgenommen:

Handzeichen, Datum: Unterschrift der Kundin/des Kunden

Sonstige Anmerkungen des Jobcenters:

Jobcenter-SV.08.2023 Seite 2 von 2

*S2*