KLINIK BHAYANGKARA

POLRES ROKAN HILIR

Jln. Lintas Riau Sumut Km. 167 Banjar XII

SURAT KETERANGAN
Nomor : Sket / / VII / KES.3 / 2021 / Urkes

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Poliklinik Polres Rokan Hilir dalam hal ini
menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah Kode Etik Profesi menerangkan berdasarkan hasil
pemeriksaan USG dr. Rian SPOG,menerangkan bahwa :

Nama : DESSY WASTI NINGRUM

Pangkat / NRP : BRIPDA / 96120333

Jabatan : BA SI KEU

Alamat : ASPOL POLRES ROHIL

Dan berpendapat bahwa yang di periksa tersebut ” DALAM KEADAAN HAMIL ”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, 27 Juli 2021

DOKTER PEMERIKSA

dr. DEDI IRAWAN

 KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN
Nomor : Sket / / VI / KES.3.2 /2022/Sie Dokkes

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter pada Poliklinik Polres Rokan Hilir dalam hal ini menjalankan tugas
nya sesuai dengan sumpah Kode Etik Profesi menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : AULIA TURSINA LUBIS

Umur : 39 TAHUN

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Alamat : RANTAU KOPAR

Dan berpendapat bahwa yang di periksa tersebut ” TIDAK DALAM KEADAAN HAMIL ”

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung , 02 Juni 2022

DOKTER YANG MENERANGKAN

dr. PUTRA BUDI TARIGAN

Catatan :

HPHT : 20 MEI 2022

KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / /X/KES.3.2/2019/ Urkes

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal
ini menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seseorang anggota polisi :

Nama : MUHAMMAD ALWIN SIANIPAR

Pangkat / Nrp : BRIPTU / 93080235

Jabatan : BA SAT RESKRIM

Kesatuan : POLRES ROKAN HILIR

Alamat : ASRAMA POLRES ROKAN HILIR

Bependapat bahwa yang di periksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

PERSYARATAN NIKAH

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Oktober 2019

DOKTER PEMERIKSA

Dr. FELIANA
NrPtt. 158333

Catatan :

Tinggi Badan : 173 CM

Berat Badan : 65 KG
Gol.Darah : “O“
Buta Warna : TIDAK
KEPOLISIAN DAERAH RIAU
RESOR ROKAN HILIR
KLINIK BHAYANGKARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : Sket / /X/KES3.2/2019/ Urkes

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter pada Klinik Bhayangkara Polres Rokan Hilir dalam hal
ini menjalankan tugasnya sesuai dengan sumpah kode etik profesi menerangkan bahwa telah memeriksa
dengan teliti seorang calon istri polisi :

Nama : SUMIYATI

Tempat / Tgl. Lahir : TANGUN, 16-03-1993

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : POLRI

Tinggi Badan : 158 CM

Berat Badan : 55 KG

Gol Darah : A

Buta Warna : TIDAK

Haid Terakhir : 14 OKTOBER 2019

Alamat : ASPOL POLRES ROKAN HILIR

Berpendapat bahwa yang di periksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk keperluan :

PERSYARATAN NIKAH

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Ujung Tanjung, Oktober 2019

DOKTER PEMERIKSA

Dr. FELIANA
NrPtt. 158333