Masohi, 21 September 2023

Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

di Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CAROUL W.KELANIT BALLEY
Tempat/Tanggal Lahir : Dili, 28 Maret 1998
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan : SMK NEGERI 04 AMBON (Jurusan Teknik Gambar)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kebutuhan : Umum
Alamat : Jl. Trans Seram KM 15
Nomor telepon/HP : 082288649652
Alamat e-mail : selfiana.nahatuen16@gmail.com
Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan dokumen kelengkapan yang telah diunggah
sebagai berikut:
1. Surat pernyataan dibubuhi e-meterai Rp. 10.000,- dan ditandatangani dengan pena bertinta
hitam;
2. Kartu Tanda Penduduk elektronik (e-KTP) asli atau Surat Keterangan Perekaman e-KTP
asli yang masih berlaku yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Dukcapil)/Instansi yang berwenang;
3. Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir asli dari Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil (Dukcapil);
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 dengan pakaian formal dan latar belakang berwarna merah;
5. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Rumah Sakit
TNI/Polri (asli) yang mencantumkan keterangan tinggi dan berat badan, sesuai dengan
hasil pengukuran pada saat pemeriksaan tersebut;
6. Ijazah asli;
7. Transkrip/daftar nilai asli atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional asli;
8. Surat penyetaraan ijazah dan transkrip/daftar nilai (asli) dari Kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang pendidikan, kebudayaan, ilmu
pengetahuan, dan teknologi atau Kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang agama; **)
9. Surat keterangan domisili asli yang diterbitkan oleh Kelurahan/Kantor Desa setempat; ***)
10. Surat keterangan asli dari Lurah/Kepala Desa/Kepala Suku yang menerangkan bahwa
pelamar asli dari Papua berdasarkan garis keturunan orang tua (salah satu atau kedua
orang tua) asli dari Papua/Papua Barat. ****)
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian
Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

CAROUL W.KELANIT BALLEY

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : CAROUL W.KELANIT BALLEY
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 9202012803980001
Alamat : Jl. Trans Seram KM 15
Jenjang pendidikan : SMK Negeri 04 Ambon
Program Studi / Jurusan : Jurusan Teknik Gambar
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Nomor telepon / HP : 082288649652
Alamat e-mail : selfiana.nahatuen16@gmail.com

Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Tahun Anggaran 2023, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS, PNS, Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), prajurit
Tentara Nasional Indonesia (TNI), anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (Polri),
Pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa
sekolah ikatan dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut
status badan hukumnya;
7. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai
persyaratan jabatan;
8. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
9. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
10. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia di
seluruh Indonesia;
11. Bersedia mengabdi di Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia dan tidak akan
mengajukan pindah antar unit kerja di lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia maupun pindah instansi dengan alasan pribadi sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun terhitung sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, kecuali terdapat kebutuhan
organisasi;
12. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar
dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan
atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau
digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP)
atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

Masohi, .21 September 2023

Yang membuat pernyataan

CAROUL W.KELANIT BALLEY