Übersicht
Nervenarzt 2003 · 74:965–971
DOI 10.1007/s00115-003-1542-1
Online publiziert: 15.Juli 2003
© Springer-Verlag 2003
I n der Psychosomatik leidet der Kranke
sehr häufig unter einer Symptomatik,die
für ihn fremd, unverständlich und be-
drohlich wirken kann. Wo liegt denn ei-
gentlich der Sprung vom Psychischen ins
Körperliche? Marcel Proust schreibt in sei-
nem Werk „Auf der Suche nach der verlo-
renen Zeit“ an einer berühmten Stelle fol-
gende Zeilen:
„In der Krankheit wird uns deutlich,
dass wir nicht allein leben,sondern ange-
kettet an ein Wesen, das einer anderen
Herrschaft unterliegt, von dem Abgrün-
de uns trennen, das uns nicht kennt und
dem es unmöglich ist, uns zu verstehen:
unser Körper. Irgendeinen Räuber, den
wir auf unserem Weg treffen,können wir,
wenn schon nicht für unser Unglück, so
doch vielleicht für sein persönliches In-
teresse, empfänglich machen.Aber unse-
ren Körper um Mitleid bitten, das hieße,
vor einem Tintenfisch schwatzen,für den
unsere Worte nicht mehr Bedeutung ha-
ben als das Geräusch des Wassers.“
Marcel Proust hat offensichtlich als
chronischer Asthmatiker seinen Körper
als „feindliche Macht“ erlebt, und es ist
spannend zu lesen, wie Proust das Ver-
hältnis zwischen Körper und Seele litera-
risch auffasst und beschreibt.Im nachfol-
genden Text soll dieser Sprung aus dem
Psychischen in das Körperliche unter me-
dizinisch-wissenschaftlichen Gesichts-
punkten betrachtet werden.
F. Pedrosa Gil1 · R. Rupprecht2
1 Ludwig-Maximilians-Universität,Psychosomatische Ambulanz,Medizinische Klinik,München
2 Ludwig-Maximilians-Universität,Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie,München
Aktuelles zur Bindungstheorie
und Entwicklungspsychologie
sowie neurobiologische Aspekte
bei psychiatrischen und psycho-
somatischen Erkrankungen
Psychosomatik
Die Psychosomatik ist die Lehre über kör-
perlich-psychische Wechselwirkungen in
Bezug auf Genese, Verlauf und Behand-
lung von Erkrankungen.Hierbei geht man
im Selbstverständnis dieses Fachgebietes
davon aus, dass somatopsychische und
psychosomatische Prozesse sich gegen-
seitig beeinflussen und bedingen.Der Be-
griff„psychosomatisch“ steht also für eine
grundsätzlich ärztliche biopsychosoziale
Orientierung [41],die bemüht ist,die psy-
chischen, sozialen und körperlichen
Aspekte des Krankseins zu integrieren
und bei der Behandlung von Kranken
gleichrangig zu beachten.
Die schon vom Nestor der Psychoso-
matik, Thure von Uexküll [41], vermute-
ten „Regelkreise“, die verschiedene Kör-
persysteme wie Immunsystem, endokri-
ne Systeme, autonomes und zentralner-
vöses Nervensystem mit seelischem Erle-
ben verbinden sollen, haben in den letz-
ten Jahren eine zunehmende Bestätigung
im Rahmen der modernen Kleinkind-
und Säuglingsforschung gefunden [7, 8,
12,24,29,40].Dieses betrifft beispielswei-
se die Affektentwicklung und die in der
Neurobiologie untersuchten psychobio-
logischen Regulationssysteme.
Schon Freud [15] formulierte 1923:„Das
Ich ist vor allem ein körperliches“, und
vermutete entsprechende biologisch-kör-
perliche Korrelate für psychische Vorgän-
ge.Doch war sich Freud bewusst,dass zum
damaligen Zeitpunkt die Forschung an
diesem Punkt noch nicht angelangt sei
und man sich „vorerst mit dem Psycho-
logischen begnügen“ müsse.
Die psychoanalytisch orientierte psy-
chosomatische Forschung hat sich insbe-
sondere in der letzten Dekade von der klas-
sischen Trieb- und Neurosentheorie ent-
fernt und sich mehr den in der Kleinkind-
forschung neu eröffneten Feldern wie „de-
fizitäre Interaktionen,frühe Verlusterleb-
nisse und Traumata“ [18, 32] zugewandt.
Den frühen realen Interaktionserfahrun-
gen zwischen Mutter (Eltern) und Kind –
im Hinblick auf die spätere seelische Ent-
wicklung – wird zunehmend mehr Auf-
merksamkeit geschenkt als den sog. un-
bewussten „neurotischen“ Konflikten.
Eine Vielzahl von Untersuchungen [7,
8] aus dem Bereich der Kleinkindfor-
schung belegt eindringlich,wie frühe Ob-
jektbeziehungen über internalisierte Re-
präsentanzen Einfluss auf psychische und
körperliche Regulationsmechanismen
nehmen können. Psychosomatische Er-
krankungen können dann dort entstehen,
wo sowohl die inneren Regulationssyste-
me als auch äußere Objektbeziehungen
nur bedingt die Anforderungen der äuße-
ren Umwelt bzw. die eigenen körperlich-
seelischen Prozesse bewältigen können [12,
23, 44]. Das heißt also, dass die durch Ob-
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jektbeziehungen (z. B. Mutter) frühkind-
lich geprägten internalisierten Repräsen-
tanzen durchaus entsprechenden Einfluss
auf innere körperliche Vorgänge wie Ther-
moregulation, Motorik etc. haben [5].
Andererseits können diese frühen In-
teraktionserfahrungen,die das Kleinkind
in seiner Entwicklung sammelte,in späte-
ren Psychotherapiesitzungen in Form von
Inszenierungen und „Enactments“ wie-
der auftreten [7,39].Dies bedeutet die Wie-
derholung von Erlebnissen,die nun in der
Beziehung zum Therapeuten eine szeni-
sche Form finden und sich in einer rela-
tiv umgrenzten Handlungs- und Erleb-
niseinheit widerspiegeln. Die psychoso-
matischen Körperbeschwerden des Pati-
enten wären dann Hinweise auf frühe ne-
gative Beziehungserfahrungen des Klein-
kindes und somit ein Teil des „Körperge-
dächtnisses“ [32],die bei Belastungen wie
Stress, emotionalen Krisen oder in der
Therapie vom Patienten entsprechend
„reinszeniert“ werden [18, 19, 29].
Gerade bei Patienten mit chronischen
und schweren psychosomatischen (z. B.
somatoformen Störungen) Beschwerden
geht man davon aus, dass die vorliegen-
den psychopathologischen Symptome mit
Störungen in diesem „Frühstörungsbe-
reich“ in Beziehung stehen [26, 36]. Die
Bindungsforschung wurde bisher am
stärksten im klinischen Kontext der Psy-
choanalyse rezipiert [2, 14]. Die Weiter-
entwicklung in der Säuglingsforschung
und die Ergänzungen in der modernen
entwicklungspsychologischen Bindungs-
forschung wird man zunehmend mit der
empirischen Forschung,speziell auch mit
der Neurobiologie, in Beziehung setzen
müssen [24,29],um diese dann zukünftig
in den klinischen Kontext für den Thera-
peuten zurückzuübersetzen.
Neurobiologische Befunde
Tierexperimentelle Studien
Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden-System
Verschiedene tierexperimentelle Studien
weisen darauf hin, dass postnatale Tren-
nungserlebnisse zu Veränderungen der
Aktivität des Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden-Systems führen, die
denen depressiver Patienten durchaus ähn-
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lich sind. So findet sich beispielsweise bei
Primaten im Rahmen von Trennungssi-
tuationen eine erhöhte Sekretion von Cor-
tisol,ACTH und Corticotropin-Releasing-
Hormon (CRH), wie dies häufig auch bei
depressiven Patienten beobachtet wird [20,
30]. Ferner wurde bei Ratten beobachtet,
dass Veränderungen des mütterlichen Für-
sorgeverhaltens in der frühen Postnatal-
periode lang anhaltende Veränderungen
der Aktivität des Hypothalamus-Hypo-
physen-Nebennierenrinden-Systems und
dessen Reagibilität auf Stress bewirken
können [14].Auch bei Ratten kommt dem
zentralnervösen Corticotropin-Releasing-
Hormon in diesem Zusammenhang eine
entscheidende Bedeutung zu [13].
Neuere Untersuchungen konnten zei-
gen, dass eine vermehrte Zuwendung pe-
ripubertal die durch die postnatale Tren-
nung hervorgerufene Störung der Regu-
lation des Hypothalamus-Hypophysen-
Nebennierenrinden-Systems teilweise wie-
der kompensieren kann [14]. Bei der Be-
handlung von Drogenabhängigen wurde
schon früher nachgewiesen [34],dass Kör-
perkontakt im Gehirn das körpereigene
Opiat Endorphin zur Ausschüttung an-
regt. Die hirneigene Endorphinausschüt-
tung bei Körperkontakt von jungen Säuge-
tieren wird durch die Trennung von der
Mutter gestört und kann durch externe
Opiate auch nur teilweise ersetzt werden.
Shanberg [37] zeigte, dass diese externen
Opiate zwar teilweise den Verlust von hirn-
eigenen Endorphinen ausgleichen aber
beispielsweise nicht zur Ausschüttung von
Wachstumshormon führen. Dies könnte
z.B.Auswirkungen auf die Schlafarchitek-
tur haben. Bleibt man bei der Gabe von
Fremdopiaten,so verliert das Jungtier die
Fähigkeit, auf Körperkontakt mit dem
Muttertier mit Endorphinen zu reagieren.
Monoaminerge Systeme
Weitere tierexperimentelle Studien zei-
gen,dass auch die Aktivität monoaminer-
ger Systeme (speziell dopaminerger und
serotonerger Neurone) betroffen sein
kann [3]. Bei deprivierten Ratten kommt
es zu einer Erhöhung der Expression von
dopaminergen D1, serotonergen 5-HT1A-
und glutamatergen NMDA-Rezeptoren
im limbischen System.Auch ist bei depri-
vierten Nagern eine erhöhte Dichte an se-
rotonergen Nervenfasen zu finden. Diese
exemplarischen tierexperimentellen Stu-
dien belegen eindrucksvoll, wie sich frü-
he Trennungserlebnisse über die Aktivi-
tät neurobiologischer Systeme auf die Ge-
sundheit im Erwachsenenalter auswirken
können [13, 14].
Säuglings- und Kleinkindforschung
In den letzten zwei Dekaden zeigten zahl-
reiche Untersuchungen und Experimen-
te, dass die klassisch-traditionelle Sicht-
weise, wonach der „Säugling“ ein passiv,
undifferenziertes, seinen Trieben hilflos
ausgeliefertes Wesen ist, korrigiert wer-
den muss [8].Die psychoanalytischen Ter-
mini, wie z. B. „Verschmelzungserleben“
oder „autistische Desorientiertheit“,müs-
sen heute insofern revidiert werden,da es
mittlerweile klare Evidenzen gibt,die be-
legen, dass der Säugling von Geburt an
klare Grenzen zwischen sich und der Um-
welt wahrnimmt und die Fähigkeit zur
Datenintegration in den entsprechenden
Hirnstrukturen vorliegt [9, 39].
Die im Gehirn des Säuglings repräsen-
tierten neuronalen Muster mit verschiede-
nen sensorischen Eingangskanälen kön-
nen z.B.durchaus unterscheiden zwischen
dem, ob die Mutter ein Bein bewegt oder
es selbst aktiv strampelt. Für das Kind ist
es überlebensnotwendig, Grenzen zu er-
kennen und Kontakt zur Mutter zu hal-
ten bzw. „Bindung“ herzustellen. Der
Säugling muss wahrnehmen können, ob
der Körperkontakt (z. B. „Festkrallen“)
hergestellt ist oder nicht (Fremdperzep-
tion) und ob er sich selbst auch aktiv aus-
reichend festhält (Eigenperzeption).
Gedächtnisarten
Im Rahmen dieser Wahrnehmungs- und
Lernprozesse werden in der Literatur ex-
perimentell zwei Formen von Gedächt-
nisarten beschrieben [29,35,40],die durch
eine gute empirische Datenlage mittler-
weile belegt sind.Es wird zwischen einem
impliziten (=unbewussten) und einem ex-
pliziten (=bewussten) Gedächtnis unter-
schieden. Die Reizverarbeitung wird na-
turgemäß von dem angebotenen Interak-
tionsmuster zwischen Säugling und Um-
welt beeinflusst; die damit befassten neu-
ronalen Netzwerke unterliegen den kon-
textabhängigen Änderungen synaptischer
Zusammenfassung · Summary
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DOI 10.1007/s00115-003-1542-1
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F. Pedrosa Gil · R. Rupprecht
Aktuelles zur Bindungstheorie und Entwicklungspsychologie sowie
neurobiologische Aspekte bei psychiatrischen und psychosomatischen
Erkrankungen
Zusammenfassung
Diese Übersicht stellt die Basismethoden und
Prinzipien der Bindungsforschung sowie deren
mögliche Wechselbeziehungen und Implikatio-
nen für psychiatrische und psychosomatische Er-
krankungen dar.Mittlerweile gibt es eine größere
Anzahl von Studien über die Bedeutung der Bil-
dungstheorie speziell für die Entwicklung dieser
Störungen sowie über die mit bestimmten Bin-
dungsstilen assoziierten psychopathologischen
Symptome.Am bekanntesten ist die von John
Bowlby (1907–1990) begründete Bindungstheo-
rie,welche unser Verständnis der frühen Mutter-
Kind-Beziehung wachsen ließ und maßgeblich
bei der Aufstellung der Richtlinien für Kinderfür-
sorge beteiligt war.Die familiäre Struktur ist von
Attachment research. Current aspects of attachment theory
and development psychology as well as neurobiological aspects
in psychiatric and psychosomatic disorders
Summary
This review covers basic principles of attachment
research and its relationship to and implications
for psychiatric and psychosomatic disorders.A
great number of studies deal with the import-
ance of attachment theory in the development
of these disorders associated with distinct attach-
ment styles.The most well-known concept is the
attachment theory created by John Bowlby
(1907–1990),which has strengthened our
knowledge on early mother-infant relationships
and influenced guidelines for child care.Within
this concept,family structure is of great impor-
großer Bedeutung für die psychische Etwicklung
des Kindes und des späteren Erwachsenen.
Die Bindungsforschung weist darauf hin,
dass Beziehungsschwierigkeiten von Patienten
mit psychosomatischen Erkrankungen,z.B.so-
matoformen Störungen,in einem entwicklungs-
genetischen Kontext stehen.Es wird ein Vulnera-
bilitätsmodell vorgestellt,das die entwicklungs-
psychopathologische Dimension der Repräsen-
tanzenbildung im Rahmen der Bindungstheorie
darstellt.Zusätzlich wird der Fortschritt und Er-
kenntnisstand der kognitiven Neurowissenschaf-
ten hinsichtlich der Bindungsforschung erläutert.
In den letzten Jahren wurden vermehrt Untersu-
chungen bei Nagetieren,Primaten sowie beim
tance for the psychological development of the
child and later the adult.Attachment research in-
dicates that disturbances of patients with psy-
chosomatic,e.g.,somatoform disorders,in esta-
blishing relations must be seen in a develop-
mental genetic context.A model of vulnerability
is introduced which describes the development
of psychopathology concerning the formation of
representations taking advantage of attachment
theory.Additionally,recent progress in cognitive
neurosciences addresses attachment theory.Dur-
ing the last decade,neurobiological studies in ro-
Menschen zu diesem Thema durchgeführt.Diese
weisen darauf hin,dass frühe Einflüsse des psy-
chosozialen Umfeldes nachhaltige Wirkungen
auf Hirnstruktur und Funktion haben können.
Neben den bisherigen psychoanalytischen
und verhaltenstheoretischen Betrachtungswei-
sen,psychiatrische und speziell psychosomati-
sche Störungen betreffend,wird zunehmend die
Integration neurobiologischer Befunde entschei-
dend an Bedeutung gewinnen.
Schlüsselwörter
Bindungstheorie · Psychosomatik ·
Psychotherapie · Neurobiologie · Vulnerabilität
dents,primates,and humans indicate that early
influences of psychosocial factors could have
permanent consequences for brain structure and
function.Besides the psychoanalytical and behav-
ioral view concerning psychiatric and especially
psychosomatic disorders,the integration of neu-
robiological findings will be a major challenge
for the generation of further concepts.
Keywords
Attachment theory · Psychosomatics ·
Psychotherapy · Neurobiology · Vulnerability
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Verknüpfungen [29]. So genannte „Sy-
napsengewichte“ können innerhalb dieser
neuronalen Netze als neurophysiologische
Korrelate beim Aufbau neuer Bedeutungs-
strukturen wirken [37].So können also in
diesem Alter zwar schon Gedächtnisin-
halte (sog. „Repräsentanzen“) gebildet
werden, die affektive Ausdruckinhalte
oder sensomotorische Schablonen spei-
chern, eine Symbolbildung aber ist erst
später möglich. Daraus folgt für die Ent-
wicklungspsychologie,dass Fantasien und
ausgereifte Projektionen im Alter vor ca.
18 Monaten mit Sicherheit nicht möglich
sind. Psychoanalytische Theorien, die
mörderische Impulse oder ödipale Fan-
tasien in diesem Zeitabschnitt der Kin-
desentwicklung postuliert haben, sind
ohne neurobiologische Grundlage [7, 8].
Folgende Schlussfolgerungen und Hy-
pothesen lassen sich diesen Beobachtun-
gen entnehmen: Im Säuglingsalter gibt es
ein sog.reines „Handlungswissen“,erkenn-
bar an automatisierten Gefühlsgewohnhei-
ten, die auch im späteren Alter erhalten
bleiben.In symbolischen Bildern und Spiel-
handlungen werden die Gefühlsgewohn-
heiten ab ca.eineinhalb bis zwei Jahren um-
gestellt und später dann auch in der Spra-
che. Diese sind erst jetzt dem Bewusstsein
als „deklaratives Wissen“ zugänglich und
können dann als Autobiographie mitge-
teilt werden [39]. In der Literatur (Über-
sicht bei [7, 8]) werden hieraus klinische
Modellbildungen entwickelt,die aber noch
entsprechender empirischer Überprüfung
unterzogen werden müssen.
Ein kurzes klinisches Beispiel soll die-
ses illustrieren:„Früh“ gestörte Patienten
mit „grobem Agieren“, also weitgehend
handlungsgebundene mit einer nichtsym-
bolischen Artikulation von Problemen
(z. B. Aggression), wären dann als Aus-
druck eines Symbolisierungsmangels zu
interpretieren. Es würde sog. prozedura-
les Wissen,das nicht symbolisch übersetzt
wurde, zur Handlung gebracht [7, 35].
Fallbeispiel. In diesem Zusammenhang ist
es spannend, den berühmten Fall „Moni-
ca“ von R. Spitz [38] zu beschreiben, der
mittlerweile schon mehr als 40 Jahre nach-
untersucht wurde. Die neugeborene Mo-
nica litt seit Geburt an einer Speiseröh-
renanomalie und musste deswegen die
ersten 24 Monate mit einer Magensonde
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ernährt werden.Die betreuenden Bezugs-
personen hatten bei der „Fütterungssitua-
tion“, bedingt durch die Magensonde,
einen gewissen physischen Abstand zum
Kind (das Neugeborene lag in der Regel
flach auf dem Rücken über den Knien der
Mutter).Später sollte Monica ihre Puppen
in der gleichen Position füttern. Als Mo-
nica später selbst Mutter wird,hält sie ihr
Kind (auch wenn keine Sonde vorhanden
ist) genauso wie ihre Mutter sie positio-
niert hat. Und auch Monicas Tochter hält
später ihre Puppen beim „Fütterungsspiel“
in der gleichen Position.
Beeinflussung der
affektiven Zustände
Die Mütter bzw.die primäre Bezugs- und
Bindungspersonen können die affektiven
Zustände ihrer Kinder auch derart beein-
flussen, dass Sympathikus und Parasym-
pathikus des vegetativen Nervensystems
in ihrem Wechselspiel und Gleichgewicht
verändert werden [32,36].Mittlerweile ist
bekannt, dass das Bindungsverhalten auf
verschiedene physiologische Variable wie
immunologische Parameter, endokrine
Systeme sowie das kardiovaskuläre Sys-
tem großen Einfluss hat [41]. So zeigten
beispielsweise Strauß und Schmidt [40],
dass eine „sichere Bindung“ der Kinder
eher vor zu hohen körpereigenen Corti-
solspiegeln schützt. Diese so klassifizier-
ten Kinder sind dann später offensicht-
lich für psychische Störungen, insbeson-
dere Phobien, weniger anfällig [33, 40].
Die frühen Bindungserfahrungen des
Kindes beeinflussen nicht nur die Explo-
ration der Außenwelt [1], sondern haben
auch enorme Auswirkungen auf die Ent-
wicklung der sog.„inneren Welt“. Defizi-
täre frühe Bindungserfahrungen können
offensichtlich zu einer Grundstörung z.B.
im Bereich der Affektorganisation führen
und somit eine Prädisposition für psychi-
sche und psychosomatische Störungen
darstellen [26, 32, 36].
Bindungsforschung
und Risikofaktoren
Mittlerweile gibt es eine Fülle sowohl pro-
spektiver [22,33] als auch gut kontrollier-
ter retrospektiver Studien [25], die bele-
gen,dass psychosoziale Belastungsfakto-
ren in Kindheit und Jugend die Vulnera-
bilität für psychische und psychosomati-
sche Störungen im späteren Erwachse-
nenalter erhöhen. Als gesicherte Risiko-
faktoren gelten u. a. chronische familiäre
Disharmonie, häufige Erkrankungen in
der Kindheit,körperliche und psychische
Erkrankungen der Eltern, häufige Schul-
wechsel und Umzüge,niedriger sozioöko-
nomischer Status,während ein wenig kon-
flikthaftes,offenes und auf Selbstständig-
keit orientiertes Erziehungsklima, liebe-
volle und stabile Beziehungen (Eltern,Ge-
schwister) eher protektiv wirken.
In den letzten Jahren hat sich die For-
schung auch damit beschäftigt, wie sog.
kompensatorische Schutzfaktoren das Ri-
siko einer späteren Erkrankung modifi-
zieren können.Insbesondere der Einfluss
dieser Faktoren auf die sog. „Resilienz“
(psychische Widerstandskraft) gefährde-
ter Kinder stand im Mittelpunkt der Un-
tersuchungen [10, 28].
Deprivationsforschung
Die ersten systematischen Untersuchun-
gen im Rahmen der sog.„Deprivationsfor-
schung“,die Säuglings- und Kleinkindent-
wicklung betreffend,erfolgten in den 40er-
und 50er-Jahren.Diese wurden hauptsäch-
lich von John Bowlby [2] und Rene Spitz
(s. auch Übersicht bei [7]) getragen. Beide
Therapeuten untersuchten,inwiefern bzw.
ob und in welchem Umfang schwere Ent-
behrungen, z. B. früher Verlust der Mutter
als Bezugsperson,auf die weitere Entwick-
lung des Kindes Einfluss nehmen.Zusam-
menfassend kann man sagen,dass die Fol-
gen einer dauernden oder vorübergehen-
den Trennung des Kindes von seiner Be-
zugsperson in hohem Maße von der Qua-
lität des Ersatzmilieus abhängt.Bei den von
Bowlby und Spitz untersuchten Kindern
handelte es sich um Kinder nach Mutter-
verlust mit nachfolgender Versorgung in
einem Waisenheim, die wenig emotionale
und intellektuelle Anregung (kein fester
Ansprechpartner, hohe Fluktuation beim
Personal,zum Teil schlecht ausgebildet) be-
kamen und dementsprechend Entwick-
lungsschäden aufwiesen.Diese waren aber
nicht nur Folge des Verlusts per se (der bei
hochwertigem Ersatzmilieu noch zu erset-
zen gewesen wäre), sondern auch durch
die nachfolgenden ungünstigen Lebensbe-
dingungen bedingt [44].
 Gegenwärtig wird nicht nur die Kon-
troverse [18, 40] geführt, welche Bedeu-
tung der Verlust einer Bezugsperson für
das Kind hat,sondern auch,wie Vernach-
lässigung und Deprivation innerhalb der
Familie entsteht bzw. sich entwickelt. Die
Bezugspersonen Vater und Mutter sind
zwar da,aber die Atmosphäre in der Fami-
lie kann durch Risikofaktoren wie chro-
nischer Ehestreit, charakterliche Eigen-
schaften der Eltern sowie allgemeine
schlechte psychosoziale Verhältnisse be-
einträchtigt werden.
Qualität der Bindung
Bowlby versuchte zu zeigen,dass interak-
tive und kommunikative Erfahrungen,die
der Säugling mit seinen Betreuungsper-
sonen (Vater und Mutter) im Laufe des
ersten Jahres macht, ein Gefühl der Bin-
dung oder Gebundenheit bedingen,das je
nach Erfahrung verschiedene Qualitäten
annehmen kann und somit auch unter-
schiedliche Bindungsqualitäten ergibt.
Ainsworth [1],Schülerin von Bowlby,hielt
die mütterliche Feinfühligkeit für eine ent-
scheidende Determinante für die Qualität
der Bindung.Reagiert die Mutter z.B.„fein-
fühlig“, d. h. schnell und angemessen auf
die Signale ihres Kindes,so wird es später
wahrscheinlich sicher gebunden sein. In
der „fremden Situation“ untersuchte Ains-
worth die typischen Reaktionen von ein-
und eineinhalbjährigen Kindern auf kur-
ze Trennungen von der Mutter,die Begeg-
nung mit einem Fremden und die Rück-
kehr der Mutter, die sie als indikativ für
die Qualität der Mutter-Kind-Beziehung
betrachtete.Mit dieser von Ainsworth ent-
wickelten Labormethode unterscheidet
man bei Kleinkindern drei Klassen sol-
cher Erwartungsstrukturen (sog. „inner
working models“), die wiederum mit un-
terschiedlichem Bindungsverhalten in der
„fremden Situation“ einhergehen:
▂ das sicher,
▂ das unsicher-vermeidende und
schließlich
▂ das unsicher-ambivalente
Bindungsmuster des Kindes.Damit schuf
Ainsworth die Grundlage für die berühm-
te Laborbeobachtungsmethode der „frem-
den Situation“, die in den nachfolgenden
Jahrzehnten eine große Anzahl empiri-
scher Arbeiten nach sich zog [2]. Ains-
worths Klassifikationssystem war ein ers-
ter Schritt zur Organisation und Erhe-
bung komplexer und verhaltensbezoge-
ner Daten.
„Adult Attachment Interview“
Nachfolgende Forschungsergebnisse aus
diesem Bereich [7, 8] zeigten, dass Klein-
kinder bereits im ersten Lebensjahr aus
der körperhaften (Affekt und Sensomo-
torik) Beziehungserfahrung entsprechen-
de verallgemeinernde Erwartungsstruk-
turen entwickeln, die in entsprechenden
nonverbalen Gedächtnisstrukturen ge-
speichert werden. Auf diesem theoreti-
schen Hintergrund entwickelten Georg et
al. [16] das sog.„Adult Attachment Inter-
view“ („Erwachsenenbindungsinter-
view“),das versucht,eine Evaluation und
Beschreibung dieser frühen Bindungser-
fahrungen, d. h. sowohl emotionale als
auch kognitive Verarbeitungsmuster mit
den ursprünglichen Bezugspersonen der
Kindheit und Jugend beim Erwachsenen
zu erfassen. Die Klassifikation der Bin-
dungen im „Adult Attachment Interview“
geschieht in Anlehnung mit entsprechen-
den Modifikationen an Ainsworths Sys-
tem. Das „Adult Attachment Interview“
soll retrospektiv Rückschlüsse auf die Be-
schaffenheit der vorhandenen Bindungs-
repräsentationen ermöglichen. Aktuell
werden in der Forschung vier Hauptfor-
men bei den Erwachsenen unterschieden:
1. die sicher-autonome,
2. die unsicher-distanzierte,
3. die unsicher-ambivalente und
4. die desorganisierte
Bindungsrepräsentation [1,2,16,36].Mitt-
lerweile gibt es Forschungsergebnisse in
Form von Längsschnittstudien, die bele-
gen,dass diese Bindungsrepräsentationen
durchaus eine hohe Stabilität aufweisen
[18, 44].
Übertragung
der Affektausdrucksmuster
Depressiven Patienten ist an der Körper-
haltung, der motorischen Geschwindig-
keit im Allgemeinen sowie an Gestik und
Ausdruck der depressive Affekt häufig ab-
zulesen. Dieses Affektausdrucksmuster
kann sich dann auf den Interaktionspart-
ner übertragen. Gusella et al. [17] unter-
suchten experimentell auf folgende Wei-
se den Effekt der Depression der Mutter
auf den Säugling. Die Mütter wurden da-
rum gebeten,dass sie nach einem norma-
len Interaktionszeitraum dann auf ein-
mal mit einem ausdruckslosen Gesicht
auf die Signale ihres Kindes reagieren soll-
ten. Eigentlich sollte man besser von
Nicht-Reaktion sprechen (im Original-
Artikel spricht man auch von „still face
procedure“). Dieser im Ausdruck simu-
lierte depressive Affekt führte dazu, dass
trotz nachhaltiger Bemühungen der Mut-
ter, ihr Verhalten wieder zu normalisie-
ren (die Mutter lächelte wieder, sprach
mehr und machte mehr Beziehungsange-
bote),der Säugling es schwer hatte,wieder
in die Interaktion zurückzutreten. Bei
manchem Säugling wurde auch während
des Experimentes beobachtet,dass die At-
mung flach wurde, manche blieben ein-
fach liegen,andere fingen an zu schreien,
oder es kam wiederholt zu Blickkon-
taktabbruch.Nachfolgende Studien in den
90er-Jahren [3, 6, 11] bestätigten und er-
gänzten diesen Eindruck. Offensichtlich
übernehmen Säuglinge sehr früh den psy-
chomotorischen Interaktionsstil ihrer El-
tern, oder anders ausgedrückt, eine „In-
trojektion der Depression auf der Verhal-
tens- und Körperebene findet statt“ [7].
Spezifität für die Entstehung
psychischer und psychosomatischer
Erkrankungen
Die hieraus entstehende Frage nach der
Spezifität der oben beschriebenen Ent-
wicklungsfaktoren für psychosomatische
Erkrankungen (am Beispiel der somato-
formen Störungen) könnte dann im Rah-
men eines „Vulnerabilitätsmodelles“ [43]
wahrscheinlich am besten beantwortet
werden, bei welchem Bindungsrepräsen-
tation in Zusammenhang mit Physiolo-
gie, Affekt und Bindungsverhalten indi-
rekt zu einer „somatoformen Pathologie“
führen kann:
So genannte frühe defizitäre Bezie-
hungserfahrungen können zu einer
Grundstörung der Affektorganisation füh-
ren [36]. Parallel hierzu könnten gestörte
Bindungsbeziehungen die psychobiologi-
sche Homöostase durch unausgereifte Re-
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Abb. 1 ▲ Vulnerabilitätsmodell in der Psychosomatik (am Beispiel der somatoformen Störungen).
(Mod. nach [43])
gulationsmechanismen entsprechend dys-
regulieren [31]. Dies würde zu einer sog.
„somatischen Störanfälligkeit“ führen [36]
(zur Veranschaulichung s. auch ⊡ Abb.1).
Die aus der Bindungstheorie sich er-
gebenden Forschungsergebnisse [12, 29,
32,39,41] tragen dazu bei,das Zusammen-
wirken von verschiedenen Interaktionen
zwischen Soma,genetischen Faktoren und
psychologischen Risiko- bzw.Vulnerabi-
litätsfaktoren im Rahmen des Gesamtbil-
des der Persönlichkeit und der psychi-
schen Störung verständlich zu machen.
Prävalenz „sicherer bzw. unsicherer
Bindungsrepräsentation“
Aus diesem Grund wurden in der letzten
Dekade vermehrt die Prävalenz „sicherer
bzw.unsicherer Bindungsrepräsentation“
mittels des Erwachsenenbindungsinter-
views bei verschiedenen psychiatrischen
Störungen (Depressionen,Insomnie,Bor-
derlinestörungen) untersucht.Bei psycho-
somatischen Erkrankungen liegen nur
vereinzelte Studien vor [21,31]: Innerhalb
der psychiatrischen Erkrankungen über-
wiegen die unsicher-vermeidenden und
unsicher-verwickelten Bindungsrepräsen-
tationen im Vergleich zu den sicher ge-
970 | Der Nervenarzt 11 · 2003
Übersicht
bundenen. In Abhängigkeit von der vor-
liegenden Störung variiert die Häufig-
keitsverteilung der Bindungsmuster, z. B.
ist das „unsichere Bindungsmuster“ am
häufigsten bei Borderlinestörungen [21].
Zusammenhänge zwischen
„Bindungstyp“ und psychosomatischer
Erkrankung
Interessanterweise fallen Ähnlichkeiten
zwischen Patienten mit unsicheren und
verwickelten Bindungsrepräsentationen
(aufmerksamkeitssuchendes Verhalten,
Verstärkung und Fokus auf negative Af-
fekte) und Patienten mit Somatisierungs-
störungen (als Beispiel für eine psycho-
somatische Erkrankung) auf. Diese Pati-
enten klagen häufig über körperliche
Symptome und nehmen vermehrt Ge-
sundheitsleistungen in Anspruch.Der psy-
chische Symptombericht steht im Ver-
gleich zum körperlichen Beschwerdebild
nicht im Vordergrund der Patientenschil-
derung. Die empirische Datenlage, wel-
che die Bindungstypen im Kontext von
psychosomatischen Erkrankungen sieht,
ist zurzeit jedoch als noch nicht ausrei-
chend einzuschätzen [31,36].Weitere Un-
tersuchungen sollten folgen, um mögli-
che Zusammenhänge zwischen „Bin-
dungstyp“ und Erkrankung festzustellen.
Beim jetzigen Stand der Forschung kann
man noch nicht konstatieren, dass eine
spezielle Form von Bindungstyp (z.B.eine
unsichere) verantwortlich für die Entwick-
lung einer spezifischen psychiatrischen
bzw.psychosomatischen Erkrankung ist.
Ausblick
Zusammenfassend kann man sagen,dass
in den letzten Jahren vermehrt interdis-
ziplinäre Säuglings-, Kleinkind-, Bin-
dungs-,Persönlichkeits- und neurobiolo-
gische Grundlagenforschung integrierte
Modelle entworfen haben, um diesem
neuen Wissensstand gerecht zu werden.
Die Entstehung psychiatrischer und psy-
chosomatischer Erkrankungen ist offen-
sichtlich ein interaktiver Prozess zwischen
verschiedenen Ebenen (Physiologie,Bio-
chemie,Genetik,emotionale und kogniti-
ve Prozesse, soziale Umwelt).
Die Ergebnisse der Deprivations- und
Plastizitätsforschung belegen evident,dass
frühe sozioemotionale Erfahrungsprozes-
se (Säugling-/Kind-Eltern-Beziehung)
auch einer neurobiologischen Grundlage
unterliegen.Offensichtlich handelt es sich
bei der Bindungsorganisation um eine
über die Lebensspanne stabile Struktur.
Zwei angloamerikanischen Studien [18,
44] legen nahe, dass die entsprechende
Bindungsklassifikation eine sehr hohe Sta-
bilität aufweist. Die aktuell wichtigsten
psychotherapeutischen Verfahren, näm-
lich die Psychoanalyse und Verhaltensthe-
rapie, haben ein gemeinsames Paradig-
ma: die Hypothese,dass die abnorme Be-
einflussung durch das psychosoziale Um-
feld in den frühen Entwicklungsphasen,
die durch eine besondere Vulnerabilität
gekennzeichnet sind, zu späteren krank-
haften Störungen führen kann.
Eine weitere Implikation für die Psy-
chotherapie wäre die Modifikation des
sog. „prozeduralen Wissens“. In der Psy-
chotherapie erfährt der Patient eine neue
Bindungsbeziehung,die das bindungsre-
levante prozedurale Gedächtnis neu struk-
turieren kann.Dies kann durch „Bewusst-
machung“ automatisch ablaufender Pro-
zeduren mit der Darstellung der mögli-
chen Unterbrechung dieser automatisie-
renden Vorgänge oder durch „Emotion“
als neue Erfahrung in der therapeutischen
Sitzung unter Umgehung des Bewusst-
seins geschehen.Therapierfolge sind aber
offensichtlich nur erreichbar,wenn die zu-
grunde liegende neurobiologische Stö-
rung bzw.die neuronale Plastizität verän-
dert werden kann [3].
Abschließend lässt sich feststellen,dass
es noch erheblicher Anstrengungen be-
darf,damit neue Erkenntnisse der gegen-
wärtigen Säuglings- und Bindungsfor-
schung adäquaten Eingang in die Psycho-
therapie von psychiatrischen und psycho-
somatischen Erkrankungen finden.
Korrespondierender Autor
Dr. F. Pedrosa Gil
Psychosomatische Ambulanz, Medizinische Klinik,
Pettenkoferstraße 10, 80336 München
E-Mail: Francisco.Pedrosa.Gil@pk-i.med.
uni-muenchen.de
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