Antrag auf Gewahrung von Leistungen nach § 24 Abs.

5GB 11

Antragstel ler

Name, Vorname:Poliakova Olena

Anschrift:
06917 Jessen(Elster), Lindenstraße 35
BG-Nr.: 04214//0018111

Hiermit beantrage ich fOr mich,

meine _ __
(Name/Alter) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tochter- Hryn Karolina 15 Jahre alt

eine Beihilfe fur nachfolgenden Zweck:

1. Erstausstattung fOr die Wohnung (einschlieB/ich Haushaltsgeraten)

2. Erstausstattung Moblliar bei Geburt eines

Geburt
3. Erstausstattung fOr Bekleidung einsch/ieBlich bei Schwangerschaft und

4. Anschaffung und Reparatur von orthopt:iQischen Schuhen

5. Reparatur von therapeutischen Gert:iten und AusrOstungen

6. Miete von therapeutischen Geraten

Begrundung:

Unterschrift Antragsteller