r*OTARIS

a$lTa tlj0t{ Ku$$-{*?$, $.II", ffi.f,n.

SK. Menteri Hukum dan Hak Asasi ltllanusia Ftepub,lik lndsnesia
Nornor : AHU-31 .AH.S2.02-Tahun 201 0
Tanggal O3 Mei 20f 0

Akta MASUK DAN KELUAR SEBAGAI PESERCI

SERTA PERUtsATIAN ANGGARAN DASAK
PERSIROAN KSMAE}DffiER
CY" QIAilTT-*A $ARA'{& -IA*-AN
Tanggal ?3 #w*r*toer 3S?&
Nomar 39

Jln- Raya Darmo Perrnai Selatsr no- 93, Surabaya - Jat*ra Tim*Jr
Telp. (031) 7310050 ,73239AA,7324400 Hp. AA210684466
Ervlail : not-anitaluci*kendarto@gmail-mnn
 MASUK I}A!'T Kg["TiAR SEBAG,I{ PESERS
r e*ikLueia ,l{n,
ai $E&?,{ t'triR* rx},qH,4}i .{}accAtdAx $*$A*a
H+tarts di S
i
Ff;HSg*{}.&,r{ K$i!.{& }}fTH$A

Cti" ff{:t&il{A S"{$A$-& -t4I-$};

]tlcmss': 3f
-M hri iai, Jrmd" trygd I 3-l 1 AnfZS {riea Hffi }iltar.emk &te-
ribmeraplxh}
{@ bela$ ffieta Flrie rrrenit-
-Ir{t*d $*sI 142fl UnB

nf&$ fu*aBrar) ryi @as gcsa;nlplnffip"?finrt'ffi-*

xkia

--i3*h*rkapa:r ;i*:lgari r'a34, 33i*"{ A Ll. CIA KtrH$'qI* E"{},

&ngaa Sibadiri **eh Eafui-ffiki Failg saysr rcmts ke*a3

akm disehq*ry* ffiffie-n*Irl#q.e peeagem *hir *g* iei :-_-

?x
t : :*\ t- Trrm Jf]$&P eU$*Y*ffif8.;ahir di **ya @*ffitEs*t
$f-S?-lg$* {xmbit*a}x}i sexib$ s*x***:ee*#I}s #ryw} 5x}**.

&trqlae), Wmga $*gp f#resia, hrgawm swasa

tisggsl d* Kda Sr&yq *re Wwe trIc*ry BI*. C 114,_.-**

&dffi ?*mgga**€, &l*k*m lff*rgaffi4,

K*E*safure SfixieffiL Kre*eafre $$ffixffi,

rymg$ffil?'@M* ftT imi SaxmYinrer,--.*.:

Kota&xahy* tugan itmry In&lk K@**m

2- lri-v-onya *xcltA flr*PIT'pr5A[{{, iahrr dr fr*nrtu*lek"

padatanggal ffi"l-}9*q {trmn Febffiffii *edkr srehe}m s6fis-.*-*
delapaa pr:l*h se*bilac)" ffwgaHegrra ntrd$fesi&-
Wira*wast*, krteupae tinggat di KcraSrab*ya

Perxra'Westers.ltrillege Blok C tr/4,

Rukuri Teta*gga S06 euhrs Warga fi#4-..*.*--

K"r;lurahan S*tl'l**,1i. Krcamznt;ltr
 --bakrlva derrgarr p*rs*t-i"r.juen dari para peserr-! t"emeLtut, terhitung mslai----
AnitaLucia
e
Notaris di
ia*ggai i*1-i i-z$t{i {r'iga belas }*clrl*ber dua ribu dua puiuhi
penghadap tuan SSEGEI{G TEGUII IIES[{}E BJAT&IIKS tersebut *-
diatas. telah masuk <ian diterirra sebagai pesero baru dalam Perseroan----

tersebut.

--bahrrya terhitung mulai hari ini, penghadap hiyonya RICIIA---

PUSPITASARI termbut di atas mengundr:r,km. diri .l*n ketrrmr sebagai -

peserc dari Perseraan"

Pengunduran diri tsrsebut te{a}r diterinaa baik aleh para l}eseffi dalam----

Persertran"-

--Bahwa berkenaa:r dengan pernasukan dan pengirnduran diri pcsero -----

tersebut" di artara pesero yang keluar dan pesero yang tinggal serta-------

Perseroan di lain pihak telah diadakan perhitungan dan penyeiesaian -----

sep*nuhnya- Masing-nrasing pitrrak telair rneaerima apa yaag rnenjadi ---

haknya dalarn perhitungan dan penyelesaian tersebut* sehiagga pihak -*
yang satu tidak rnempunyai tuntutan da# atau tagiha* lagi terl:adep *-*-

pihak lainnya dan kare$anya dengan ini saling menrbcrikan pelunasan *-

dan pernbebasan sepenutrnya nnengenai hal tersebut" -----*---
--bahwa clengan demikian, rnaka teri,ritu,ng ryrulai tanggal h*ri ini,

pers€roan tersebut diusahakan dan dijalankan atas tanggu.nsm, ---*-------

resiko, serta keurerqgaa pengh*d&p tuae JtlSAf *'USCYAITfTS
fersebul tli atas sebagai pes€rs pengurusr dan pengh*dap tuan --------------

SOEGENG TErG{iH H$ROE DJATMII(O terseb$t di stas sebagai--*-

pesero diam {Kcreanditer

--bahr*a para pesero sepakat *ntuk mexgadakan penyesuaiar'r

Anggaran Da-qar Fer*er*an terkait dengar* ada*ya Per*turryl

Pemerintah Rep*blik indonesiaNsmor 24 T'ahun 2fiI8 tell ang-*--------

Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegpasi saear$ Elektronik da* ---------
Peraturan Menteri E{ukum d*a }Iak Asasi Manusia }{*sn*r 1?------r-*---

Tahun 20 l I tent**g F*ndaflaran Perstkutri** Krrmanditer,

- "--.,
*;
ri{tc' ]5'rll.l.-r- rr i ir I
Perseks.ttue* Fi::xa elayr Persekuftran F*rdata, sehingga sclanlutn3ra

Pasal l
-Fersertran ini benisatra dengan memakai rrrrrr].a :

Fi:rsercer k*ma*diter C1', QXAI{I{A SARAiIA JALAN

berkedudukan dan berkarter p*sat di Suratraya dan jika diparxiang perlu,

rnaka di tempat{empat lain dapat dibuka cabang-cabang atau

perwakilan-perwakilanaya.

-Lg**xk rckfutrsx eafu*erg*kug rratg FerE*ilmsi-peruekilsn tersebrr

di atas Direktm harus meadapat perse*rjuan deri para persers---

Eainnya---_-

-- Pasal2

I Maksud dan tujuan perseroan ini adalah Melaksanakan usaha-usaha ---

<Ii bidansr KONS?RLTKSI {Klasifika-ci Baku Lapangan LTsaha

Indonesia {KBLD Kategori F ;-:----

?. Untuk rxeilrapai maksucl dan tujuan tersebut di atas, Perser*an dapat--

l::cl,eksa:lak*sl k*giat*n u*alae s*bag*i tr*riiiut :

e. KO,I'ISTRLTKSI BANGLII{AN SIPII, {K}asifikasi Baku {-epangan--

Usaha Indonesia (KBLI) nomor 42 ;

Golongan pokok ini rnencakup kegiatan konstruksi ulnum*---------*

hang*naa sipil, baik ba*gunan baru. perbaikan bangeman. -----------

penambahan bangunan dan perubahan bangunan, pendirian

bangunar:,,s1ruktur prafabrikasi pada l*kasi proyek dan konstruksi --

yang bersifat sementara. Colongan pakok ini juga mencakup

kegiara* kr-a*strld{si beret sepe:ti fasilitas hdustri" p'r*.rxk----

infrastruktur dan sarana umum. sistem pembuangan dan irigasi, ----

saluran pipa elan jaringan Jistrik" fasilitas olahraga di tempat--

terirt-rka idan irin*lain. Seb*giarr atau keselt*-uhan pngerj*an dapat-

efilxk*k** atas hiaya senrijri, herdaserka* traias jcsa,&*utr*"k.

leng metriputi ; --------

 ,.{
:

A*lhLr*h $.H,,lI.Kn i. K{}h{STR.UKSI JALA}6 RAYA {K}*siflikr:si Sahu Lapargaa*

ilotaris rabaya
i;saha {nd**esia {KELi} nsi"nor 4?1Iii ;

Kelornpok ini *rencahap usaha pernbangurraa, peningkarafir--

pemeliharaan dan pertrailian jalan, jaian raya dan jalan toi. ---
'fermasuk juga
krgiatan pe.rnbangunan, peuingkatan, ---------
perneiiharaan pnunjang, pelengkap dan perlengkapan jaian, -

seperti pagar/ternbok penahan, drainase jalan. nrarka jalan-*-

dan rambu-rambu.---
ii- KOhISTRUKS{ -TEMBATAN DA}{ JATAN I-AYANG ------

(Ktasifikasi Baku Lapangan Usaha Iadonesia {KBI.I} $Grr}or-

Kelompok ini mencali*p usaha lxmbangu**:r, ;le*irlgkatff1.--

pemeliharaaffi dan perbaikan jemb*t*n dan jalan layar*g"**-*

Terrnasuk juga kegiatan p.rnbanguxaa pe*i*gka&trl, -*----*-
perneliharaa* penuniong. petengkap dan gerle*gkapan

jerrbatan da*
-islan layang seperti pagarlt*r*b*k pe**hrut,---
drai*ase jatran= marka jalm, d*la racnbu-r*s$bru"----

i;i, K{}}{STRUKSX I,AN*ASAN PAL-tr--:

TE&.&AN# qHlssifikasi Batriel l,ap*srga* Usatra fxdcxs*ia -*

J {Kts{-I} ftonlcr 4ll tl} ;

I
Ke"{omBek im* m*r*ekry Bsella p*mfu*glls**L Fwi*gM*xL
pxrclikrea daa pefuikrc }an***s*r Effic& peserffif-----* l

lerkg- ?,m,masrxk juga kegiatan pmkng{ffiec} I

pldrrgkfr€*n, preelihcr*am pexicnjamg, pel*rgkap @ry1 ..--*

pert*rlgl{slx* Imdasm ry,t1 ssp,exti pegrr&ennbok

pe*ahm, dsiafls€ tmxtrassn pasq mftrkr landasan paeu dan- I

t
rarnbu-rasrrbn
l
iv" PEtuIASANGAN BANGtihiAN PRAFABRIKASI Lrf,i fUK
KONSTRUKSI JAi,Ali I)AN JALAN REL (Klasifikasi----
t
Baku Lapangan Usaha Indr:nesia {KBI-I} ri{}rx}or 4? 12CI} ;-- t
 K*i*txp*k ixi rnencakup kegi*tari khusus peruas*ngan -*--
}:*ngurt,arl prafabrikasi yang utanffifi),a d;ri hetan rntutr< ----
kccstr*ksi jatac dan jalan r*I (Xiegiatan subg*Iangan 4IX ii

sebag.ai bagian dari pekerjae{t yerg tercakup da}am

k*nstruksi hangr*an sipil dan biasanya ditier-iakan atas--*--

dasar suhkontrak
iI
i
r," K{}NS?RUKSI tsA}{CLJNAN ELEKTRIKAL {Ktasifikasi -

Baku Lapangan [,isaha Iudonesia {KtsLIi nomor a22i3) ;---

Kelompo,k iai mencakup kegiatan pembangunan

prneiiharaan dan perb*ikail Lrangana* elektrikal, seperfi ----

pembangkit dan transmisi tenaga iistrik, serta jaringan pipa -.

iistrik lokal dan jarak jauh. Termasuk juga pembangunan---*,

gardu induk dan pernasangan tiang listrlk vang dimanfaatkan

untuk bangunan gedung (perumahan/pemukiman) maupun --.

safiilla transp$rlasi kereta api. **-*

v!" PE&IBL' ATrtN, PEI'iGEIIORAFI SU &{LrR ",ri R TANAH -- - -

{-Ktesifikasi E*k* Lapaag*n L:*s&a End*raesia (KtsLf}

ncmor 42218); ------*-

K*loxrpok ini rnencakup kegiatan khusus-----

pembuatan/pengeboran untuk mendapatkan air tanah, baik ---

skaia kecii, skala sedang, maupun skala besar dan tekanan ---

rfuggi sebagai baglan dari pkerjaan ya&g r*rcek*p d+]am ----

konstruksi gedung. dan bia-sanya diker-lakan atas da-sar

subkontrak

vii, K{}}{STRUKSI JARINGAhi ELEKTR{KAL BAN

TELEKOMLINXI({SI LAIh,}iYA {K}asi fi k**i Eaku

Ix6r,a*gall {-lsa}ta trxd**esi* {KB{"Ii rrorn*r 4??iS} ;*-*-----__-

Ke{*:rlrp<lk iai nt*n*akup I*egia{an pembangr*ra**

pemeiiharaan dan perbaika, konstruksi jari*gan e!ektrikal----

dan telekomunikasi lairurva r-ane blelu*n tercakup dalam -----*

 AnihLuch kelompok 4?,21,1 s"d. 4221 *" Tmas::k kcsrm*si jerirga{r--
Notaris di $u
pip*att*ak rxixyak {*ffi g s.*-
I
i
i-{ii. KfiNST&UKS9 BA}qSU}{AI\ PL,LJ\"BUF{AN SU}L{N -*--

fER ifL4NAFi ihiasifii+:a;i BaLu Lapangan Usaha-*-*-**

lnd**esia (KBLI} norncr 429t2);

Kelompok ini mencakup usaha pembangunafl, ---------

pera*iifuara*r d*x perbaikalr deri*aga, sar&fta peiabuha*,---

penahan gelornbang dan sejenisnya pelabuhan buksn

perikanan. Termasuk konstruksi jalan air atau terusan

pelabulmn d*ll sarans.iaiur s:-tr:gai, d*k fuangkale*), losk*-*

{pananaa canal loclE. Hocver Dam} dalr lain*laix.-*----*-----

ix. PENGERTIKAN {Klasilikasi Bek} Lapaag3r Usabe.--..--*

Indonesia {KBLI} nomor 42915} )-----------

Kelornp*k ini rnencakup usaha peng*rukan dan *--*----

pemeiiharaan sungai, peiabuharl ran rao danaq ai*r-------------

pelayara4 kolam dan kanal, baik dengan sifat pekerjaan---*-

ringan, sedang, maupun berat. Termasuk pengerukan untuk--

x- KOIdSTRUKSI BANGUNAITI SIPIL LAINNYA YTDL------

{Klasitikasi Baku tr-apan gan Usaha tredanesia {KBLI}

42919) :--- -*-----

Kelompok ini mencakup usaha pembangunan, pemeliharaan-

cf*n perbaiiran bar:gunan sipil }aill:rya yang b'elum tercahup--

dalam h*tr*r*p*:k 4:S$l s.d- 429*5. sep*rti pe:*i:a::gr:zraa-*--

Iapa*aar: clahraga d*:r fu:iliqa-c *!alrag.* di lx r rixrl:rs&rr.------

lapanga* ptarkir d.trx sarslla liqgkunge* penrukiman ft*i luar -*

geduog) lainnya"'I'erruasuk pernbagian lalra* d*ng*n ----------

pengernbangannva {misa}nya peirar*ba}ran jala*- prasera$a ---

umurn dan lain-lain).

xi. PEMASANGAN BANG{-INAN PRAFABRIKASI TINTUK.

.&
 K{}NSTRUKSI gANGLih{.{xq* iiIPlL L;IENNYA

(Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia (KBLI) nomor-

42920);---------
K*E*ntpc*k ini *encakup keg[atan khusr.m perlrs:iafigan

bangunrm prafabrikasi yarrg utama*ya dari betot untuk

konstmksi hangunan sipii lairxry-a ikegiarir* suh,gclongan ----

429i.) set-'agai boagie* *ari g**kr:rj&an yerrg tere*}*:p dalan: ---
k*cshaksi sipil dan biasa*ya dikerjakan afes dasai'-

subkontrak

Pasal3

--Perserca* ini di*ru.lai sejak l*-tr1-?*14 qsepuluh Fi*vEnt[-ier dua ritru---

empat helas) dan didirikan uutuk jangka waktu yang tidak ditentukan ----

laman-va.

--Masing-masing pesero berhak menghentikan keanggotaannya

sewaktu-waLtu asal saja 3 {tiga} bulan sebelumnya memberitahukan-----

k*iiigi*axxrya iti.i secar,a tsrtclis kepada pessro lai*nya"

-- Pasal4

--futodai ilersenlan ini sebesar Rp 4$S"*{}S-*Sti"tXi {empat ratr* j*ta

rupiah) dimana setiap waktu harus ternyata dari buku;buku

Perseroarr.-

.'r'aktrt-----
-B*gian masi*g-lx*sing peserc delam rncdal Persercan seliap
harus ternyata dalam buku-buku Perseroan.-

Adapun mengenai bagian dari masing-masing pesero terhadap modal ----

Fersercan iai dengail srlsunafi sebagai berikut

a. Tuan JUSAP RUSGYANTO sebesar ?5 % (tujuh puluh lima persen)

atau se.iumlah Rp 300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah) ;-------'-------

b. Y*ac $$EGEHG EER&E BJILTMIKG sebosar 25 % --
"EeElH
(seratus ----
{dua pu}u}r lkna perse*} atau sejumlah Rp 100.000.000,00

juta rupiah) ; -----*--

--Para peserCI nlasing-:raasirig diratat datrant bukil Ferscr*eu pada -

rekening m*dal rnereka emtuk pe*yetcran*treayet*rar r:aag ata* &ilai ---
pema$*{s&-}wlffiasiikaa Ma dnl*ro Pcrsercaa ya*g trleh dilah}kalr

{iaptiap p3retaraa
-
slar*--
sXeh r&er"k& dan sekgpi b.**Si, rrlaka BEIIt&k

pemarukaa terreful# akffi dikrikffi mmel enda pffitffixl ya*6 s*h**

yang ditadamgsiri sf4e #e$a Xleffiffi-

- PeiralrrMss m&tr k&$ase Pqswwn dm Fx*g&dsbikn bagie*_--*

ma*iag-mimg Fffis&i #:dd Pqrerslesr t**:slsk#atr:mfr
prs$r$rmn dari sernnp Sffi$.
* Sel*m prsm"*an kd;ti d&e dih&mk;i**-
pak weke! Pessemr
masixg-masixs pesffi melr*pxmyai fuee dan rffflrla*€gr*sg kMr-

beba*lh*ta*g.hr*ang Pwreml wa turggl:eg reft6fls9

pcrb&Edi*ges jumlah-ju$da& yang e*ah $islas:kkaa <r1& sxa*iag-

masing kedatmn PersereroL demikiffi dengasr tldak

ketentuan yang ditetapkan dalarn Pasal9. ---------.--*

Pasal 5

*Dalam perseroan ini penghadap tua* JUSAP RIISGYAiITO

tersebut msr*sdi pererrl I'*gurus ftrcr*ero ,k*rq dan bertanggtlsg *..

jawab repcuhaya atas usha-usak pqrseroan daa akihamia, sedangkaa

pengnaAap hlsn SOEGENG TEGUH IIEROE IIJATMIKO

tersebu! me*jadi llefficrs dian (pers€tro Komardit*r) mffiurut---

Pasal 19 dari Kitab Undang-Undang Hukum Dagang"

Pasal 6

--Perserc fuan JI")$AF RUSGY.{NTC tersebut- sebagai perssrer

pefip.B*r-x dei:gmr jahaia* seb*gai. Direktur" seda*gkan peaghadap

trrnn Sf|f,GENC T.EGLIH HEROE IIJA *{IKS tersebut dengan-------

jabatac *ebsgai Kom*aditer. ---*--*-

--l)irektur herhak me.vakili perseffJa& b*ik dimuka rnsxlpua ditr*ar

pengadil:ur" tleik me*ge*ai ticElalq.e* trxmilikare {daderl v*n eigtilr{*?u f;rr -

r"an be:chikkirag) r:latlFlilr* ps&Silrusere {<}ad*ra varl h'eheer}

rfisrladaseergeali alas fi*{e& persere* dam xaemgfuatrxmgkre

perseroan kepada pihak iain dan pihak lain kepada perseroall, akan ------

tetapi dengaa ketentuan bahwa unttrk

a- meminjarn atau meminjamkan uang atas nama Ferseroan itidak------"

I

mengambil uang perseroan di bank) ;-------------

I termasuk
b" menjual/ mengalihkan, dan melepaskan seluruh atau sebagian besar-'
-*--*--*
I

persare)an ;
I trarta kekayaan
c. rnenjadika* jautiaan trutang selelruh atar-l sebagian besar harta --------
i

I kekar*aan persercla&; ----*----

d. bertindak sebagai penjarnin {avalist}"

Direktur harus mendapat pers*filjil*n dari salah seorang perserg

Iairuly-*-****

--selainnya uffig, oleh para pers€r* dirmast-:kkan pula

pefseroan, yaitu usaha, pekeriaan, t€naga' r'r'aktu <lan kccakap:n,

pemasukan mafta diterima baik cleh Fffrseroall'

-- P*sal ?

--Peser* Kslr$enditer berhak uetuk setiap rvaktu mer*eriksa buku-bukn

tlan *:rat-swat perseroan, uang kas dasr persediaan trarang-barang dari -

perserc*ll, tc?&srlk dalam tempat-tempat dan perus*haan milik psrseroe$

sedangkan pesefi] perlgrmls krliewa.iiban memban{u keperluan*

Pesero Komanditer daiarn rnelakukafi penteriksaan.tersebut. --

-- P*sal *
--Buku-buku perseroan ditutup pada tiap-iiap akhir tairun'

-Pesero p€n$Irus berkewajiban membuat filatu neraca dan perhitungan

laba rugi selarnbat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah tanggal penutupan -

truku-buku perseroan.

-Neraca dan perhitungan laba rugi tersebut harus disiapkan di kantor --'

atau ternpat perseroan selarua 30 (tiga puluh) hari untuk diperiksa dan-'

disahkan ol*h peser* traia*Ya"

rnenyetuiui dan --------------'

-sehagar hukti bahu{a fw$srs-psserc telah
meng*sahka* fleraca serta perkiraan laha rugi telsebut! pesero*pesero -'
harus mena*dataagani lapcran tersebut.

--Persetujuan dan pengesahan itu dianggap telah diberikan meski

psseiCI lainnya tiilak menar:datangani neraf,a dan perkiraan laba rugi *----

tersebut, apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah pembuatan ----

laporan neraca dan perkiraan laba rugi tersebut tidak ada pengajuan ------

kektata* *!*l: p*serar lai**y*-

**l)ecgan a*an1,a peiagesekat laperinn t*rsebr:r- p,eJefi> pens$rcs trlall ----

diberikan pelepasaa ta*ggung-iarvab {acquii et decharge} tentang--

pengurusan perseroan selama tahun buku yang lewat.------

--setiap tairun sekali setelah pe*grsahan iap#ran ierstlrul maka akaa-----

diadakan pemhagian laba rugi perseroan sesuai dengan ketentuan

dalarn Pasal9 akta ini.

- Pasgl9

--Segala keuntungan atau kerugi ai padaperseroan dibagi menurut

perimbangan modal yang telah rSimasukkan masing-masing pesero-

dalam ffirsersa*: de*gan ketantua* pesflr$ k*utaarditer tidek------

menanggung kerugian lebih besar darijumlah rnodal yang tslah

--Pembagian keuntungan harus dilakukan segera setelah neraca dan ------

perhitungan laba rugi disahkan, sedang kerugiaa yang diderita-iuga harus

segera ditutup dengan jalan mengurangi modal masing-masing pesero----

atau delrgan menamtrah penyetcrannya.

Pasal 10

--Untuk keperluan masing-masing pesero, para pesero dapat

rnengaxr:hil uang d*ri ke***rngaur Fsrsffrcar 3'ang besar*ya alian*--

ditetapkan atas dasar persetujuan bersarna dengan mengingat keuangan --

perseroan.--

--LIang 3,'ang telah diarnhil oleir para pesero aka-n diperhit*ngkan dalar* --

psmbagian keuntutgan pada penutupan buku setiap akhir tahun

Pasal 11
 ('

*Apabiia salsh se*r*ng peserc jatuh pailil atau ditaruh di bawah

pengarl'lp$ar}, maka p€scrs itu dianggap telah keluar dari perseroan -----

1 {satu} hari sebelum pesero jaruh pailit atau ditaruh dibawah

PL.l rS.IiIrPEl.rlI -

-tr)alam hal se*rang p€$er* kelriar dari perseraan sebagaimar a----*-----

dimaksud dalam Pasai 3 atau dianggap keluar sebagai pessro dari -------

persersalr sebagaimana dimaksud di Fasal l l ayat (1)" rnaka

pesero-pesero Iain tetap berhak atas kekayaanperseroar! dan dapat------.

mesren:skas? pekerjaan p€rsea,Jarl dcngat mernakai narna perseroan ------

dengm kev*ajibau untuk mecanggung dan mwrbayar : ---------

a. Segala hutang perseroan

b. H.*k bagian pesero yaag keluar tersebut .talam /rsrilpu 0a/ { snam,\ --------

bulan terhitung sejak tanggal pesero tersebut keluar dari--------

pfrser*aE, fii&ft:fnrf ft$raca yang dibuat sesuai buku-buku *eraca dan-

perhitu*gan iaba rugi perseroan.-

Qofrr rlar
s4lu ud, lai-
iail ilrE.i(jisL aa+aaa
llLlsLd -,^-- J:L,.^+ -- ^.-...--. 1,..1 ! r
-o^"*r* -ydill{ uruual IUgIluIut oul(u_rluKu perseroan

yang ditutup pada hari tanggalnya pesero termaksud keluar dari ----------

persercffL-

Pas*l I?

--[ika sf,ora{ig p€$ero rner:inggai *uni.r- maka persertr&?} isd diter*ska**-

oleh pesero-pesero yang masih ada dengan salah seorang ahli waris------.

yang clitunjuk dari pesero yang rneninggal dunia tersebut.---

--Ahli war-is pesei'Lr varig rneninggai ciunia iersebut harus menunjuk-----.

salah seorang dari mereka untuk mewakili dalam perseroan sebagai -----.

peseft) koxiar:diter, dengan kepemilikau sesuai dengan bagian yang-------

dimiiiki *ft"ir pesem yang meninggai dr:nia tersebut dalarn moclal---------

I]6rser$alr.
--:thli wa*s tsrsebut yang sudah cukup urrur, dengan persetuiuan

dari para pesero yang masih ada dapat masuk menladi peserCI

pengurus deaga* turut serta berranggun g i awab penuh sebagai tan g gun g -
 f
,T'

il
renteng^
i

inraris teme.blr* tidak bflfsedia turut ffitrte ustsk mefisrlr*,elr

-Apabila a*rli
Ilersffieell i*i, nmeka pxerCI yang ffiffiifu ada baik mxdiri eairym dffiSffi
sssrerlg at*er iebih ffia fow"el dep*t siffisr&ska& *lsaefl-llsafo* &Ii*--_-
pers*r*aa illi d*mgan ss"ffiiffi sesala hmta Ma *ffi hrltffilg piEx**g __
dmi ryrg6 isL &kffi t*t*pi dmgm k*umjik:1 13*l** spmbayar

kesnb*ii wara treg*i @iffi dsri Besffis y$lgmffiiqggel dumiak@a **

--Atas p*rsetujtlail Ffi{a Feseri}, akt-i waris Pes€n} yamg raei:ieggag dued*--

tersebrut dapat diangkat -tehagai Fessrr: Feregunrs--

Pxssfi 13

Apabiia pa$a suatu kerika peffier$an ditrikuidasi, r*aka segala sesuetii----

mengenai likuidasi dilakuk*n fiIeh Peser* Fengunis'

Pasal l .{----

Hat-hal belum diatur dalam akta ini akarr ditetaplian oleli para pessro-----

deagar: persetuj I ran bersarna"

PasaI t{--

--Mengenai segala akibat hukurn yang tidak r{apat diselesaikan

secara musyawara[ maka parapihak rcernilih ternpat kedudukan

hukum uffiurn dan tetap di Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri di ----

Surabaya.

--*A;rsya para pe*ghadap menyatakatl dengan ilri nleri|iamirl

kel**gkapeu dan k*bes*rall at*s idmtitas, data-date a&$ dokrmen

dokgrnea para ps$gha$S da11 oh,yek tefsebllt dalaee ekta i11i

-:-_--
]rff*g

di'tru1jakkffi kpeds say*, Notaris, dan bertargguag jawab srylrdmya *-

ates lral tersebrut dari srga:et$stutas h::kur*- Para pe$gbadfiF dengan i# -

{&snerar}gketr &ahsra meka *datah pih*-pihak yaag ber*-sraag }nxfiik -

raetakr&e* p&uaka &rukxm i*i da$ tsta1}! mgl1gryti" cxl@allamir .*.---

ffi*r1sr{ixg ffirte ileg3y€e{itli sf,i}E&h isi See kage*affis} dslffi} akfx iari----
Sehi*gga apahita di kealgslian hn{i {edmw{ wwggaEw# aia1} *x*3&x'&a**- :
i
I
l

I
i
i

I
i
 t
I
I

penghadap, saksi-saksi dr:n saya, lllotaris"

-dilargsu*gkan d*ngan X {sat*} perulraha:r, yaix I {satu)

nencoanf rafi --------*-

FISES.IKA}6 SEEASAI SALI}&AN

YA}{# SA.}*-{S" B{3NYIiIIYA

peda hBr' * hAe*f tangg*i ,&fu kei"*+*'€& zea*

rl1r iai telgh didajtsr dalam buin' registcr ur*-rk mak*ud ish
png bcredl
dibewah Noms.
I'Iryeri Sum&raya
I.Ib. &{urla i{r:k*mf

ffi{A$.t,rq Nd Stl.
P. 19630415 1 2 00r
 liAxustA

.f l- l-l-R. Rasuna Said Kav" 6-7 Kuni*gan, Jakarta Seiatan

'Fnin dfX1l i C')r1-!]G-"
rEfl,. lv4i, JLuLJ{'t - i-rr'^li^-
tiutltfftg

Nnmnr .' ALIII fv.lEtrlg.?<

rv-vvJJgatrflr ,Irr.Jrlr rr -r+L.".
t.trt.!J nft1A
l crl lult Lvzv
fq:r{=
i\Llt,uqu lft-}r
, L3 s.
^.
Lampiran lrt*taris A,'rfTA LtlC$A KEf{DAfiTS, sFt.,
tr @t!
fir.t\tt
Perihal : Surat Keterargan Pencatatan Fendaftaran ji, Raya Sarrne F*rr*ai Se*atpn il&s. 93
cv Qr*"g*p{& sARAffe JAL&3& Krta Surabaya

Sesuai dengan data iiaiam fsrmat isian Ferrcatatan Fendaftaran yang disimpan di dalam Sistem Administrasi
Badan $saha berdasar*a$ Akta $Ior*or 39 tanggal L3 *or*eynber 2*ZS yerq dibret de*r l{otaris AHflT,& L{SIA
KEffDARTO, 51i., M.Kff berkedudukan di KOTA SURABAYA, beserta dokumen pendukungnya yang diteflma
tanggal Sl Sesernber 2$?0 rnenqenai pen{i}tatar} perdafraran CV SH*!f.IA SrqRA$rq j*[AH herk€d{dejk*n di
Kota Surabaya telah diterinna dan terdaftar dalam Sistem Administrasi Badan Usaha.

Pencatatan Fendaftaran sebagaimafia dirilaksud di atas rnulai berlaku reiak tanggal diterbitkannya Surat
Keter**ga*a Femcatata* &&daftar^ac? irti.

Sitesbitka* di jak**U, aarqga{ 81 #sser*r*er ?S3*

a "*, HE?-{TEfi,I t{$*{qi+* DAffi ffier A5e5} r4AHtiSiA

ftEPUBLIK IfriDSUTSIA
D$&f Kft3fi JEW&ERAL ADffi til$s}-RAst FrUKU$t U${U|S,

{q,
Caftyo Rahadian lltplrar" S-H"" [IIrt.
!.3S98I8 r.gtit*Cg L trcI

ilICETAK FASA TAfr{GGAL *tr Desernber ?S2$

Pencatatan ini hanya bersifat administratlf dan bukan rnerupakan produk tata usafia rlegara-

Surat Kelerangan Fexrca{atale Penda&aran

SARANA JALAN
tax A&niniricr, asi &aden t-Isafux)

Nrtaris Suraha,ra
KETEITTERIAT{ IGUA}TGAH REPUBUK INOOIIESIA

DI RE IffO RAT JEiT OERAL PAJAI(

| 7 7 .9 42.rXt2.7-604.OOO
: CV. QIANNA SARANA JAIAN

: PEBUM wEsrERN vtu.AGE BLOK C 1 NO.4 RT

oo5 Rwfir4
SEMEMI . BENOWO SURAEAYA
: PRATAMA SURABAYA SUKOMANUf{GGAL
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120014122403

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : CV QIANNA SARANA JALAN

2. Alamat Kantor : Perumahan Western Village Blok C - 1 / 4, Desa/Kelurahan Sememi, Kec.
Benowo, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 60198
No. Telepon : 031-51907739
Email : cv.qianna@yahoo.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 20 November 2019

Perubahan ke-11, tanggal: 11 Desember 2022

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 20 Maret 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120014122403

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Tingkat Risiko
Jenis Status Keterangan
1 46900 Perdagangan Perum Western Village Blok C1 Rendah NIB Terbit -
Besar No. 4, Desa/Kelurahan Sememi,
Berbagai Kec. Benowo, Kota Surabaya,
Macam Provinsi Jawa Timur
Barang Kode Pos: 60198
2 46631 Perdagangan Perum Western Village Blok C1 Rendah NIB Terbit -
Besar Barang No. 4, Desa/Kelurahan Sememi,
Logam Untuk Kec. Benowo, Kota Surabaya,
Bahan Provinsi Jawa Timur
Konstruksi Kode Pos: 60198
3 46637 Perdagangan Perum Western Village Blok C1 Rendah NIB Terbit -
Besar Cat No. 4, Desa/Kelurahan Sememi,
Kec. Benowo, Kota Surabaya,
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 60198
4 20221 Industri Cat Perum Western Village Blok C1 Menengah Rendah NIB Terbit -
dan Tinta No. 4, Desa/Kelurahan Sememi, Sertifikat Terbit -
Cetak Kec. Benowo, Kota Surabaya, Standar
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 60198
5 42102 Konstruksi Perum Western Village Blok C1 Menengah Tinggi NIB Terbit
Bangunan No. 4, Desa/Kelurahan Sememi, Sertifikat - Belum Lakukan
Sipil Kec. Benowo, Kota Surabaya, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Jembatan, Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Jalan Kode Pos: 60198 pemenuhan paling lambat 90
Layang, Fly persyaratan (sembilan puluh)
Over, dan melalui hari kerja sebelum
Underpass oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
6 42201 Konstruksi Perum Western Village Blok C1 Menengah Tinggi NIB Terbit
Jaringan No. 4, Desa/Kelurahan Sememi, Sertifikat - Belum Lakukan
Irigasi dan Kec. Benowo, Kota Surabaya, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Drainase Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 60198 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
7 42101 Konstruksi Perum Western Village Blok C1 Menengah Tinggi NIB Terbit
Bangunan No. 4, Desa/Kelurahan Sememi, Sertifikat - Belum Lakukan
Sipil Jalan Kec. Benowo, Kota Surabaya, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 60198 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
8 42911 Konstruksi Perum Western Village Blok C1 Menengah Tinggi NIB Terbit
Bangunan No. 4, Desa/Kelurahan Sememi, Sertifikat - Belum Lakukan
Prasarana Kec. Benowo, Kota Surabaya, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Sumber Daya Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Air Kode Pos: 60198 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
9 43216 Instalasi Perum Western Village Blok C1 Menengah Tinggi NIB Terbit
Sinyal Dan No. 4, Desa/Kelurahan Sememi, Sertifikat - Belum Lakukan
Rambu- Kec. Benowo, Kota Surabaya, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
rambu Jalan Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Raya Kode Pos: 60198 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
10 42204 Konstruksi Perum Western Village Blok C1 Menengah Tinggi NIB Terbit
Bangunan No. 4, Desa/Kelurahan Sememi, Sertifikat - Belum Lakukan
Sipil Kec. Benowo, Kota Surabaya, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Elektrikal Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 60198 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
11 43303 Pengecatan Perum Western Village Blok C1 Menengah Tinggi NIB Terbit
No. 4, Desa/Kelurahan Sememi, Sertifikat - Belum Lakukan
Kec. Benowo, Kota Surabaya, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 60198 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
12 41019 Konstruksi Perum Western Village Blok C1 Menengah Tinggi NIB Terbit
Gedung No. 4, Desa/Kelurahan Sememi, Sertifikat - Belum Lakukan
Lainnya Kec. Benowo, Kota Surabaya, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Provinsi Jawa Timur - Lakukan melalui oss.go.id
Kode Pos: 60198 pemenuhan paling lambat 90
persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
20/1/2020 Cetak SK SIUP

PERUBAHAN
SIUP NO : 503/1475.A/436.6.11/2015

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Tunjungan No. 1-3 (Lt.3) Surabaya (60275)
Telp. (031) 99001785 Fax. (031) 99001785

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN ( KECIL )

NOMOR : 503 / 469.A / 436.7.17 / 2020

NAMA PERUSAHAAN : CV QIANNA SARANA JALAN

NAMA PENANGGUNG JAWAB & : JUSAP RUSGYANTO
JABATAN DIREKTUR
ALAMAT PERUSAHAAN : PERUM WESTERN VILLAGE BLOK C-1/4
KEL.SEMEMI KEC.BENOWO
SURABAYA
NOMOR TELEPON : 03151900739 FAX : -
MODAL DAN KEKAYAAN
BERSIH PERUSAHAAN (TIDAK : Rp 400.000.000,-
TERMASUK TANAH DAN BANGUNAN)
KELEMBAGAAN : SUPPLIER
KEGIATAN USAHA (KBLI) : 1. 4653
2. 4663
3. 4669
BARANG/JASA DAGANGAN : 1. (4663) Perdagangan besar bahan dan perlengkapan bangunan
UTAMA
IZIN INI BERLAKU UNTUK MELAKUKAN KEGIATAN USAHA PERDAGANGAN DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK
INDONESIA, SELAMA PERUSAHAAN MASIH MENJALANKAN USAHANYA.
SIUP ini diberikan dengan ketentuan :
- Pemilik SIUP wajib menyampaikan laporan kegiatan usahanya setiap 1(satu) tahun kepada Pejabat penerbit
SIUP.
- SIUP akan dicabut apabila tidak mengikuti ketentuan dan peraturan perundangan terkait yang berlaku.
SIUP ini dilarang untuk melakukan :
- Kegiatan usaha yang tidak sesuai dengan kelembagaan dan/atau kegiatan usaha sebagaimana tercantum di
dalam SIUP.
- Kegiatan usaha yang mengaku kegiatan perdagangan, untuk menghimpun dana dari masyarakat dengan
menawarkan janji keuntungan yang tidak wajar (money game).

Dikeluarkan di : SURABAYA
Pada tanggal : 20-JANUARI-2020

a.n. WALIKOTA SURABAYA

KEPALA DINAS,

M. Taswin, SE, MM
Pembina Utama Muda
NIP. 196203181990031003

https://ssw.surabaya.go.id/info/pemohon/sk/cetak_sk_siup_ijen_baru.php?no_ol=2251&tgl_ol=17-01-2020&kd_ijin=070103 1/1
 PEMERIN〒 AH KOTA SURABAYA
KECAMATAN B巨 NOヽ A/○
KELURAHAN SEMEMI
Jalan Raya Kendung Sememi Surabaya(60198)
Telp.(031)7410554 Fax,7410554

SURAT KETERANGAN DOMISiLi USAHA

Norγ lor: 503ノ 18 /436.9.2.3/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sememi Ke-camatan Benowo Kota Surabaya
menerangkan dengan sebenarnya :

Nama :JUSAP RUSGYANTO

Nik :35780140907880003
Tempat Tgl.Lahir :Surabaya,9 Juli 1 988
Alamat :Starnford Place S丁 .￨I RT.004Rヽ Ⅳ.004 Kelurahan Jeruk KecarTlatan
Lakarsantri

Nama Usaha :CV.QIANA SARANA JALAN

Alamat Usaha :PeruFTlヤ nゞ eStern Vi‖ age C1/4 No.2 RT.003 RVV.010 Kelurahan Se:Υ leFTli

′
Kecarγlatan Beno、 ハo Kota Surabaya.

KETERANGAN
Menerangkan bahvva orang tersebut diatas benar― benar rnernpunyal Usaha di Kelurahan
Selγ le:γ li Kecalγ latan Benolw.o Kota Surabaya.

Berlaku mulai tanggal 16 Maret 2022 s/d 16 [/aret 2023

Demikin Surat Keterangan ini dibuat untuk Pengurusan Legalitas Perusahaan

,16 Maret 2022

kertaris
Pemohon

JUSAP RUSGYANTO
Penata
N‖ P,196704111992021001
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

SERTIFIKAT BADAN USAHA
(SBU) KONSTRUKSI
PB-UMKU: 912001412240300170001

Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : CV QIANNA SARANA JALAN

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120014122403
3. Alamat Kantor : Perumahan Western Village Blok C - 1 / 4, Desa/Kelurahan Sememi, Kec.
Benowo, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 60198
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 41019 - Konstruksi Gedung Lainnya
Indonesia (KBLI)
6. Lokasi Usaha : Perum Western Village Blok C1 No. 4 Desa/Kelurahan Sememi, Kec.
Benowo, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 60198

Telah memenuhi persyaratan:

1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Pekerjaan Konstruksi dan/atau Pekerjaan Konstruksi
Terintegrasi)
2. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Jasa Konsultansi Konstruksi)

Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 23 Maret 2023

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 24 Maret 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA
SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
LAMPIRAN
PB-UMKU: 912001412240300170001

Lampiran berikut memuat data teknis Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi sebagai berikut:

Berdasarkan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana

telah diubah dengan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan
peraturan turunannya, dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
menetapkan bahwa CV. QIANNA SARANA JALAN:
Asosiasi yang diikuti : ASPEKNAS
Nama PJBU : Jusap Rusgyanto
BRILYAN STEFANUS PURWOSEMBODO / F 1993 20785 2022 0027857 SI
Nama PJTBU :
01
Nama PJTBU 2 : --
E-mail : cv.qianna@yahoo.com
NPWP : 719424327604000
Jenis Usaha : Pekerjaan Konstruksi
Nomor Registrasi LPJK : F.1.01.BG.K.05.2023.0034533
Ditetapkan tanggal : 2023-03-23
Masa Berlaku s.d. : 2026-03-22

Ditetapkan sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi dengan kemampuan, rincian kualifikasi &
subklasifikasi dan status pemenuhan kewajiban sebagaimana tercantum pada halaman
berikut yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan lampiran ini.

Keterangan:
Informasi umum, data teknis, rincian kualifikasi dan
subklasifikasi serta status pemenuhan kewajiban
pelaku usaha yang tercatat pada website LPJK juga
dapat dilihat pada QRCode berikut, dan dapat
diverifikasi menggunakan Aplikasi Jakontrust.
 Rincian Kualifikasi dan Subklasifikasi

Kode
No Kualifikasi Sifat KBLI Subklasifikasi Nama PJSKBU
Subkla
ELISABETH INTAN MAYLANI
Konstruksi
1. Kecil BG009 Umum 41019 SIADARI
Gedung Lainnya
F 2146 00751 2022 0030306 SI 01

Pelaksana sertifikasi : ASPEKNAS KONSTRUKSI MANDIRI (ASPEKNAS)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

SERTIFIKAT BADAN USAHA
(SBU) KONSTRUKSI
PB-UMKU: 912001412240300090002

Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi kepada Pelaku Usaha berikut ini:

1. Nama Pelaku Usaha : CV QIANNA SARANA JALAN

2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120014122403
3. Alamat Kantor : Perumahan Western Village Blok C - 1 / 4, Desa/Kelurahan Sememi, Kec.
Benowo, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 60198
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 42101 - Konstruksi Bangunan Sipil Jalan
Indonesia (KBLI)
6. Lokasi Usaha : Perum Western Village Blok C1 No. 4 Desa/Kelurahan Sememi, Kec.
Benowo, Kota Surabaya, Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 60198

Telah memenuhi persyaratan:

1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Pekerjaan Konstruksi dan/atau Pekerjaan Konstruksi
Terintegrasi)
2. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Jasa Konsultansi Konstruksi)

Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Diterbitkan tanggal: 24 Maret 2023

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 24 Maret 2023

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA
SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
LAMPIRAN
PB-UMKU: 912001412240300090002

Lampiran berikut memuat data teknis Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi sebagai berikut:

Berdasarkan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana

telah diubah dengan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan
peraturan turunannya, dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
menetapkan bahwa CV. QIANNA SARANA JALAN:
Asosiasi yang diikuti : ASPEKNAS
Nama PJBU : Jusap Rusgyanto
BRILYAN STEFANUS PURWOSEMBODO / F 1993 20785 2022 0027857 SI
Nama PJTBU :
01
Nama PJTBU 2 : --
E-mail : cv.qianna@yahoo.com
NPWP : 719424327604000
Jenis Usaha : Pekerjaan Konstruksi
Nomor Registrasi LPJK : F.1.01.BS.K.05.2023.0034533
Ditetapkan tanggal : 2023-03-24
Masa Berlaku s.d. : 2026-03-23

Ditetapkan sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi dengan kemampuan, rincian kualifikasi &
subklasifikasi dan status pemenuhan kewajiban sebagaimana tercantum pada halaman
berikut yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan lampiran ini.

Keterangan:
Informasi umum, data teknis, rincian kualifikasi dan
subklasifikasi serta status pemenuhan kewajiban
pelaku usaha yang tercatat pada website LPJK juga
dapat dilihat pada QRCode berikut, dan dapat
diverifikasi menggunakan Aplikasi Jakontrust.
 Rincian Kualifikasi dan Subklasifikasi

Kode
No Kualifikasi Sifat KBLI Subklasifikasi Nama PJSKBU
Subkla
Konstruksi
SURYANTO
1. Kecil BS001 Umum 42101 Bangunan Sipil
F 1993 14678 2023 0067308 SI 03
Jalan

Pelaksana sertifikasi : ASPEKNAS KONSTRUKSI MANDIRI (ASPEKNAS)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBU NGAN DARAT
GEDUNG KARYA TELP. (021 ) 35061 38, FAX (021 ) 3507 202, 3506 1 29,
35061 29, 35061 45, 3506145. 3506143, 3862179
JL, MERDEKA BARAT NO. 8 3506143,3862220 email hubdai@hubdal.web.id
JAKARTA 10110 Home Page wrwv.hubdat.web.rd

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

NOIMOR SK. 3646 /1.1. OO: tDJPDt2018
TENTANG
TANDA DAFTAR BADAN USAHA PENYEDIA BAHAN PERLENGKAPAN JALAN
(TD - BUPBPJ)

Diberikan Kepada

Nama Perusahaan CV. QIANNA SARANA JALAN

Alamat Perum rn Village Block C-114 Surabaya, Kel

, Kota Surabaya - Jawa Timur

No. Telp/ Fax

Penanggung Jawab : Jusap Rusgyanto

Jabatan : Direktur

Klasifikasi Bidang

SubbidanE
.:tL.]

Keterangan l\Ierk Qianna

Berlaku sampai dengan 9 Juli 2023, dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila
ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam
penetapannya.

Kewajiban Badan Usaha Penyedia Bahan Perlengkapan Jalan tercantum di balik TD - BUPBPJ ini

Ditetapkan di Jakarta
tanggal 9 Juli 2018

$ T JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

tO LALU LINTAS PERHUBUNGAN DARAT

Y
rl
t
M-"
.4
6 Pembina Utama l\luda (lV/c)
No Registrasi tr I'R u NtP. 19650606 198803 1 001

PB21 35034
 KEMENTERIAN PERH U BUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT
GEDUNG KARYA TELP (021) 3506138, FAX (021) 3507202, 35061 29,
3506129,3506145, 35061 45, 3506143, 38621 79
JL. MERDEKA BARAT NO. 8
3506143, 3862220 email hubdal@hubdat.web.id
JAKARTA 10110 Home Page www.hubdat.web.id

KEPUTUSAN DI REKTU R J EN DERAL PERHU BU NGAN DARAT

NOTUOR SK. 3645 /AJ.003 lDJPDt2018
TENTANG
TANDA DAFTAR BADAN USAHA PENYEDIA BAHAN PERLENGKAPAN JALAN
(TD - BUPBPJ)

Diberikan Kepada

Nama Perusahaan CV. QIANNA SARANA JALAN

Alamat Peru llage Block C-114 Surabaya, Kel

Kota Surabaya - Jawa Timur

No. Telp/ Fax

Penanggung Jawab : Jusap Rusgyanto

Jabatan Direktur

Klasifikasi Bidang an Pengguna Jalan

Subbidang

Keterangan : Pipa Besi

Berlaku sampai dengan 3 Juli 2023, dengan ketentuan akan ditlnjau kembali apabila
ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam
penetapannya.

Kewajiban Badan Usaha Penyedia Bahan Perlengkapan Jalan tercantum di balik TD - BUPBPJ ini

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 3 Juli 2018

R JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

LALU LINTAS PERHUBUNGAN DARAT

JEIDERAt
OARA,T
W
Pembina Utama Muda (lV/c)
No Registrasi
NrP. 19650606 198803 1 001
s{R${T*ft.},T FTA}{ t.' FUilGAN SAR"A? PE&HI.}SUh{GAI{ PARAT
FS&$-{UBUr.{G&fi,{ &ARAT KEMENTERIAN.PE pgRHq.* Erjt4fi ai{ safr,qT

DIREKTO GAN DARAT

GEDUNG KARYA s.cRa"r : (021 \ 3507 202, 35061 29,
,3506129i 45,,.,,.,. 3506145, 3506143, 3862179
JL MERDEKA BARAT NO: 8: 35QQ1
: hubdat@hubdat.web.id
*lHglm st*8iff*&6.7 :3506143r:3€6???q,

EIR.EKTSH,&?jTFi*E&A1 TEftft{jBtlNSAh{ PAEAY NIRAffiT*RAT JET'{EEITAI" FERH*SUN€AB{ PA&,AT EIREKT*RAT JHI{*SR"&L PERIIIJ***{SAF{ $AfiAT
Blft.EKT$R,Af .r3h{*HftAi" FfrHtlUEti+lGA!{ trA&riT *lgEl$f*e&f iHNS€RAL PER}!{"rSLrhlGAN *&ftAT STPEHT*SAT i€}i&**"4r P*RHU*U!'{SS.i"{ &AS&T
KEPUTUSAN BUNGAN DARAT
NOTUOR KP. 5s33 / n.l. OO: lDJPDl2020
TENTANG
TANDA DAFTAR BADAN USAHA PEIVBUAT PERLENGKAPAN JALAN (TD - BUPPJ)

Diberikan Kepada:

Nama Perusahaan : CV. QIANNA SARANA JALAN

piREt{?*ftAT J*F,:#*}q&L *ffiiFE{j*{.tF{*B;q SARA?
Alamat :
rEieHffs$$&a${ &ARa? s*fr.flHY#frAY JHNm#g,sL FEgi"t{J*U?'*&4N,peRAT
Perum

st ft,ct{TsftA? .rfr }"t EERAH" rf; ft Ed cJ &#H6AN $AftA?,,s :,, tf S.*;{Y*fi.AT iH$*SSA*- PE&1-$US#}+&&N $e$Htr
\st{Y*&AT i$s*fi fiaL fi[Rt*u&lJsG&N sAfiA?
No. Telp/ Fax 'C{T*&&T JEFlBSRAL FH&HU*If NS.&N *A*{AT
s:fi.Hr{!'#fraY.,HH*fl ffi3,1 PCR&4USUNSe}.i r Y&&aT JEr.{SBHAL Fg&3{q}&#Ng&*{ F&&.&?
ffi Iffi fl Kfl#HAT JgTqSNffiAL FGqHUEUbd$.&N }&&T JE*ET&AE. PERI{U8UF{*EH B&&AY
RAT.!EH*E&AL rtffi.Htj&tAh{6eN n*frA?
Penanggung Jawab raTjEH&*SAL prffi1*{J*{"3hJ*,&# *A$aT
il
1g a? "rE}*ssfra*. pr€i€ussF{€aN sAffi.e?
6.Y iSr**H&AL ps&H{J&Usa$,qt{ *ARAT
$:
Jabatan 1* \Y -IEg{SEEAL FTRHUB#hI€$,N SARAT
:::i:i' qY JrF***R&L p*&?**J&ilt{&Ar.i **ft&T
.i' &y.$Hle$*RAL rilk*c{:3t}!d*ep{ #A{qAY
lai. p$kt{{5*l;td$A}d sAlt&?
Klasifikasi Bidang ltlarka il
.&T JSNS*R&L
aAY .$iq*fi *Ar" **kHr.f *$3qsaN $A*AT
/&.AT JSi**S*AL rSRHi!*tJFtSA$ SEREY

Subbidang lVlarka Alat Pengarah Lalu Lintas

*,
#,&i\ . i!{?*RAt" iE},{S5RAil FEH*tUB*t!6*it{ }altAT
r&Sl{f{}R&Y JS*BSASL Ffi RHUSUF4SAN SARAT
Keterangan S!F-E:{T*AaT iHF{*ER.AL FE&Hu&tl${&At{ *AR!&Y
stft 6l{rsft,eT.$H!,{m#*eL $}gk}*8"}$Ljl.{*A$ ssffi*f
Berlaku sampai dengan
m
penetapar ,Ll*1,;HS.4.N *&ffi*,? * I * EE{?"#*,&T .3 & F* Sr [,qL p*
N$f-!il *,&ft AT RH U B Ei

.I!UBUi**AH SAR.AT *iRE{TSRAT.gEN&il*AL P*Rt'BL}S*S.!€Ai"l *a&fqT

&tRg{T*eaY Jgr-t&5q4L f [pHi.,*1,]r6a}j $ARAT *i3rK?s&A'r JEr.**rtAl- FrRreu$Hs{sAH se*&T
N*BEX{3"*R,&T JEHft *EAL PSRIdUStJI4SAH SAEA? praE{T*EeT.!EN***aL rS*F!li*t!A{S&H *eeAY
hTREHT*&&T "!r}{i?*&ail pr&liu$UNGAN DAaAT EIREKf*&.ef J€$t*f tBeL P*R*{{}*tgF{*/},}l &t\*eT
Kewajiban Badan Usaha Pembuat Perlengkapan Jalan tercantum di balik TD - BUPPJ ini

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 20 November 2020
slRgi{T&k&T.!eN&ERAt PERld .69$ssR&L s*H.H6JS#9"*6Ari *A&ar
S9R*XT6RA? JgTdFEREL
S*RCTTCR,&T "EE}E*ERAL
st&Et{T{}ft.a? J5}c&F*et
FtEf;SlSfrAT.r5S*Fk*L s4keT
*.RHffi&*AY JflN&MftSL $Aq.&Y
*r*sKTs*Fr iflFxFfi&ai"
SI*A€TEHd$ JE}d&EHAL JHNSEB{+" P*E*{U&qJ}+GAr'i *,qeAT
stRgifr'eeaT iEb{#€RaL ts&Le?
MIRE!ff&R.AT JfiHPER.qL *"qRAT
ma tt/adya (lV/d)
stqgts&xe? i€i,ie€RAL &"qRqT
StREKTGRSY .$r$mrReC- 5 198803 '1 002 }&iL€?
No Regjstrasi
h!BEffiAEAY TEdhTEt' J€FjSre,4*- PS€HU8Ut{6&H BAFA?
*tffis PHk}{LiSt i$*B.h+ ffiaG&T SiftEKreRA? JEHBEFAB- FF&HilBlF*GAt{ #E R&r *C*HH?*ffiAT "tEt{*=A&t FH*$**U}*&.q51 *,{A4T
#aRA? D*E=KICE{r Jgbt&gft.{L P€EHS$UNG*.hi S&R&T StR€KfS*.cr.r i€}{pgHAL *rRi{Ll*U}.l6Ai* *AXe"
PiREHTS&AT ftsrH*k

*iRE
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
GAN DARAT
GEDUNG KARYA ffiAft$F .,FAX,,,, .,,.::.'(021)3507202;3506129-.,,
sp&.8 JL. I\4ERDEKA BARAT NO. 8 :35{6129, 3{Q6148,: i.r. j, : .:i.,: : :'..,.r:.?50€14835q6.143- 38621.7-9

st&E!{E*&&T 3s06143,306?220, , -..e!n?it-:..i . .1,..r.:::. hpbdal@hub-dat,web:U. r .. , .'

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

NOIVOR KP ss:o /a.1.OOg IDJPDI?OIO
TENTANG
TANDA DAFTAR BADAN USAI.'IA PEIMBUAT PERLENGKAPAN JALAN (TD - BUPPJ)

Diberikan Kepada:

Nama Perusahaan ] CV. QIANNA SARANA JALAN

Alamat : perum
at*rKT*ft sfl .Es:q *sB*L FEHH{"} *ti,{*s.*.i{ &ARA?
}ARAY
e*H.s$rsRET iEH EE&AL PEB$j!"]BC} id&&N mdfr.4T mr
ff IE${Y&H,AT J gd &H&,*.1 FER&.iIJBSJ i\*€AN &AAAT SI
mur. Kode
**E.qKflSftdtr JSN F&ffiAL PSRHU&TJ F.ESEF{ BARAY i: ryIRgl{?*EAT JC$SEfiAL PE&}*$EUN6AN *,&RA?
No. Telp/ Fax l{s3,N s*.Rr "tx{TGRAT JCNnEReL FrkHi.iStiFd&er{ *eftAT
**aN ms tr,.'*Cl"**Ar :CXP*&SL PEft *{t*tiNfiAe{ SgR*ET
&IRS$T*PA? J*}i*€&AL RF€LIS{JS*AH T
Pfl Y*ft,AT JHF{P*fi.&il P$fi!-l$*{.9h*SAN ff L*.AY
*E F,€HT*E?-,1T "!E$&fi R&L PrR*t t rSff 3qS,&F,{ t*ar .ifi r"{e}*R &r pfi k}.}t}*uF4s.{F{ {5.{ffis$
Penanggung Jawab
{l &T JFN&S*AI FE&F{UEUH€Ail S,{R&T
irr &T iEt"iFSRAL f{&Ht*B{.3NSeh4 f"ie*eY
Jabatan i:.:i \T JFNerRAl" Fr*.F1U*t3S*SAil SA*,{T
iiji dT }fiN$tRlr*. f$Rhl{"i*S},a6*"id *Alt&Y
ii: ey i$r,r**xAl pf RlcuBUNsaH s&RAy
Klasifikasi Bidang Alat Pem tj sr.ln*gen*L pEa$'*Jsu}€6,aN *"&*&y
.TA?. JEN sARAL TEHHUSUFTGAS *A€A?
Jslt*$tAL pEa*Lr*u?,rsAs tlat{&Y
,ikaT
Subbidang ILL .ry
*EAT Jfr #AERAL FE&}EU*T'hES,{N *Aft*g
i: jASB**AL FERH{J$13}ISAS *ARAY
"T*F.AT'
, d!T?*&.AT JEHPARAL FTftFTqJMUN&.4T.q AARAE
EAK&, r*.fr $r{}Es"T "1fr !'{85*Ag" FH&3{C.]S{3}4&eN *&RAT
Keterangan
UAMI &1fi.*$T*fr.eT "$*t{*HfiAL pf; frfi t}$c.!r"is*# **RAY
#AftAg PAS.AT
Berlaku sampai dengan #aft&? *ARAT
*AftAT SAffiA5,
Ffr &.gK-F*AAT J=ilSnR4XL f EAriU*tlH{*Ald SA&.AT
#lREl{TSE"qT J*HtrgftAL FEH}iti*il*{GrqN *AR.&T :*trUt*&Si* S,ARAT SiREKTS*,qT JENSr*eL Fgfr*-r*&14J$,i&A*d fteFAT
#$eHKT'SRAI .$tN*ERAE- FEeHilFU!{S,!F{ Sagi,q? BtqEgB{}R&T jsri**,.
"riir "e{u&u$l6aN saa&? *E*Hffi*ReT.SEN*rfl.eL f **yiU##hlSAfi $A9qAT
F &* KTSk&? "l *H EE kAL F CRH U E !i t'{ SrtFd S"4&AT SiEHKTSE,A? JHNS*ftAI" FEfr,FiU*UHGAFi FAR&Y siesKTft &.AY.rr!€&r*AL sf R.I.!*#L!NsAld $e*&Y
$

ffi*&*KTSRA?.E*HgEfrAL FEAHUEUS€EF{ SAR.AT Plq*HT*fiAY JflHSSftAL PERI{SBUhIGAH SEPAT p3*Ei{E*RAY i*},aAE*AL rHRffi {,r*rJ}"&*A${ S&EA?
ff I&IKflS&4? "IENtrEEAL FERHIJEU}{*Eg4 &ARA? *iRHKTSffiA?,e9il{&fl RAt- FE*tiU&{.i},*GaN S.{RAY SlAEHr*Fi.AY JSlt#*ftAL pStHti**lt*itlt lSfi*&Y
*AHAT
#5R*ffiT*RAY JE pEaFEUEUi*G.4.H B.&q.qT pieeKr*ffi&F S&&eT
FIRHi{Y#RAT i*h4SERAt PERHUBUI.i€Ahi A.€!i&T
SiRfl i{YSE,AY .'EHSE&AL FEEHUBUHSEF{ SAEAT
*cRE$TSRAT Jrh{SERA!- pE*.F!t'BU*{SAf"i p&H.6,7
Ditetapkan di Jakarta
trEEEfi{T*RA? JAF{GEftAL P€A}*'JEU$GAF4 BAR&T
*IRfi KT**AT J=T*ERAL FEF}TI"iB{"!NSAN S&X&T *{REffi*EAY JE$&ERF1L tlovember 2020
SI*.EKTSTAT.}SN*EEAL PHRHUECJHG&FI B&8,&T si&Et{Ts&ar iE}i&E8eL JEt+S&$AL SSkr4USlJt *#AS *ASAY
3ER.{H?*3?"dT JrhreE*AL F€A$-*r"iBU}.C€At\* tr&fi.ar Fift€*qrsaar jgld&E*aL PERHUBUI.JGAN DARAT
*I&EKT$AAT JEHSEEAL PEAHUBUS&AN FAE&F F**AE$T*k4T "rgNSr*.&L
SEfi SKYSRAT J=H}EBNL PERF:UBUHGEF{ bAA&? b{**}tT#*s.T J[]*l#trftal. *AR*JE'
DIREKTARAT JEB,SPERAL FERE{iJBUNGAid D. TiAt siH.g$rffiaA" "!sNsss*L sa[.{p
*$ET*5*RAT J*NEERAL FERHUB{JTdGA}* SBS,{.Y &IREI{Y*ftAT JEN*Eft,qL *AfiAT
&[R.E${T&AAT,JSN*ERAL FERI.I#*UF{&AI{ SAHAY Sl&gi{fl#k*,T "P*SSU&JilL *BM&Y
Di&ilKT*ft4? "'THSIRAL FEB!"IUEUS&.&I-i SAF*&T SiE.C$flSRAT JqHEEEAL "!mllB*ftaL fl &ffi.+{EJ&i"pt{€AN &AfrAT
S$R€KT*E&T JTNDEEAL FEAHUBUilGA$ 9A&A=r. &tR.€{rG*a"r .!fi Nsfr &at *A&&T
B$RgKT*i{AT JE}.{}EEAL PER,*{1,'&UN6AI'E *ARA" ft}ft,*{E#ftAT JfiN#HR*L #AR*3
S*HEE{TSfi,{T JEI'iFERAL PE&HUBl.iH€&Fq &.4&AT' &tg.gKv*EAr J*${prRAE" s*H4?
No Registrasi
PSRH*&8.I rqG,Ai{ #rlHAY *tfist{Ts*a? Jss*ER&&- fi6&t{uss 198803 1 002
pgft i.q u su H&aF{ s.e.&,nT
FER**SEUf,E€AF,E e&fi..&T S,flg{TGRAT jgr{SERAt FSR}**BUS$A$q DAR&T *lqEffi**e? "iffiN*8tuel p*Eq*{U*t FlSa* &AeeT
P3135094
&6e.d!E BlgEmTGReT iEi*p[ftAL FE&.t{UBUNG&h! *,e,e&T SiAfft#***Y "$fiFl*f frAl" p*n*{U*i.iS6AN SA*aT
Fl*Err*Aar iErqSgRAk FERhIUEUS$ii.N *efteT puft.Hu B{Jh{&e}.{ ilAftAY
FERF{IJBU**SEM ffiAR.&Y pE&ilciffiuf,{&Asa &aftAT

ut PmRFi#FEi4{&&$,8 stRgKv*k"qY.Bs
GEDUNG.KARYA il,BQQffi&& :,.':.tr;r i {421 \ 35a7 202, 35061 29,
JL. IVIERDEKA BARAT NO. 8 350612S, 3506145, ,,. 3506145, 3506'143, 3862179
&IREI{T*REY J
3506143, 3862220 . : hubdal@hubdat.web,id,

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

NOMOR KP ss3s I at.003/DJPDt?_OzO
TENTANG
TANDA DAFTAR BADAN

Diberikarr Kepada:

Nama Perusahaan : CV QIANNA SARANA JALAN

i**.kAr sIRHK?*&e? "{#Nsst?at *flEE.HU*tJ?'EsaN *a}taY
Alamat. e Blo
&.'
?3!*Hn{T*eAY JHF**ilfiAt pStt}iti*SF,t€Ar{ }A*}ig
.lgKTsRA? JSileSRAt" p$ft.i.${tSLitE€A+{ a?a$,qF
No. Telp/ Fax
KS&&AT JF$€Sfi RAl" p€RH*S*F*S&H SA&"qT
EEREtrTSHAY J*NeHftSt F6ft.t4€"3#{.F},*g*.# r r*ftaT JEIqSrRAL FgR$.{U*U};*AS mat{s?
ml&gKT&RAT JEN*[fi411 Ff S.i"i*E{,!td$.et'{ ., i&aY JE$"i&gqaL Pfi&HiJ8i.'$SA5{ B$ea.s'
Penanggung .Jawab fiAY "iE}*Sflq-AI FFFT'gUBUi{GA-"i SAftAT
iAY ENBEftAI-
.f, Pf, EF!U8IJs.TGss.I FAffi,AT
i eT JfiEdSCE"Sl" p*Rft{J*riH&"qr.{.&A&A?
i:: {Y JEi{B*g"{i" PrR#Lt*}"}F.lSAt€ *Af;AT
Jabatan l!', rf :f nUAPAf P*gEl'f {.}*L,}€*i{N *AR,4Y
i: dT JFF**E*AL F,ERTiIJBUNS,q}4 EAEAT
l.' ar "lrxmxxa:- pgaxtl*tisGaid s&*.qr
Klasifikasi Bidang i
J{Tjsh{sfrkAi" Ffi*HuE$N&,+s *,as,&T
fi,AT "'SF]fi fi *AL P*M$E,JtsU}*SAN
SAilA?
DTREKToSAT icr{sxkal pgaff u*r:l**sh, t iR*{tr.{gF{*HICSL rg&!'{!,iBUH66$ *ARAT
Sutrbidang *eA3 "rsh*pg*,{L pE*,t4sJ8u!*&a}4 tra&eT
.Y*fi&T "rffi t€Sfr ftAi" PSRF*{JBSt*SA$ f}AftAg
stR.gHYsft.4T JE|"€SEL4L FERS{ilBUi*GA}d &&L'r" ' .i!{TSF",aTiUSsgHi!{. rgltt$u$*i{&A{"E *.4$i"{?
&t Keterarrgan FERHUBUN*AN BAKA,
.=
: {ffiHU3*RATif;!+E?H61ir}-r#.&f.tLr$LiN&eiq#A+qeT
rlE PSEN*BUTi*AFI *AR&T Sift.fl#if**.s"T "tH,'.{{"tFF**,1 F$E!{6JSSft#&}4 *.rrp"AT
"
."t#e #lhifl trt'*i{,$:T ifl $#ffifti\i. f}Ffi H**4!H$ef.i Sir$-AY
Berlal<u sampai dengan 2425 SAM.AT
SAfi.AY

:l.l&Ul{6AH BA&,AT *lREI{T*EAT iEir4FSRAI B€A}.l{,f Sl,}h4&&+{ *a*.aT

SI*€KE*RAT J€FlSL.,r::r,*.{{.iSU},t€At4 bA&,4Y eres(Y*fr.ar iEx:38$r&t Ffi R**{J$#s&*.s *aRA?
*leE{T*KAT JErd*il*6i- rAft ilE}StrN&&hr UAMf ft!&EKTAR T JE'{EgqAL P[,qKUGi'F.4SAN *Aft.A?
SIREKTSmAT .!ENffi sEAL Pr&Hi.le$B*6AicPARAT ffi I&EHT*RAT "*EI{**IIAL P€EilUS!.,$N6A}.{ SAR&T
bIREKTAftAT JESffi *ftAL PESHU*Ut*€AI{ *AHA? &lR$ttr*ftaT JrN*H&AL $defi q"$SUr**,{iq *A&eY
Kewajiban Badan Usaha Pembuat Perlengkapan Jalan tercantum di balik TD - BUppJ ini
&0&tHT**aT .,Ei{c5RAL Pg*.HUBUF{*Ai{ *&AAT DIREfiTORAT.BE N&ER.AE" FEBHI,JBUF4GA.N P,qfl,AT FtaEKr*&aT JilNStrS.eF- pH&*{ei*{.!l.t{iar{ sAeAy
SEKEH?&a,&T J=I{fi EftAI. FER*{UBI,JNS&F{ SAR&T &iREKf&R.AiT JENEfl HAL PERI{UGT,!NGAS{ *ENAT aE*EKr*RAT .iCt'{FI*.eL pfl H**e.}*1}}t*eH trAney
PE&TKTSRAT J*i{DERAL PERFIUE[Jfq$Af'{ AA.RAT fttREKEG&&Y 3ENBEfi.{i" JE}iBEfiAL PtrXH{.}**J}*GAFC SEF,AT
&lKfi EqT*ftAT jgisiPERAL PCS'4UBqJHS*H *AftAY
Ditetapkan di Jakarta
trlRgKE&RA? JH},&PSMAL FE&HLrs#:{s,*N pA*.&T
"!Ei.ip{**qt
STft Si{T*EAY Jf idDEfiAL FE&hiUEUI{G,&i.3 &ARAY s?&E:{T&ft&T "}fi btsgftaL November 2020
S$ft [HY**.&T.]r5'ESgR]qt rE&HUBU]d€&l{ E&R*,T BlRcxrs&e? Jti.{po*AL JE*mf *.&t Pa&$[J*u!€6A]* *AE&Y
AIASKT*REV :EUDE*,41 FERHTJ&UN€A'-6 SAM&"7 &lRElff*ksT JqNtraftA{"
SIREKTSAAT JSHDTHAL rgeHUE*ilGAl'l BAR&T si&El{ToH,&E -rgNsfi ftAL
*8fr KTSFJ.T J=N*gRAT TERff UBU}.I&A'.{ E&i<&T BlRS'ffiGRE? "EE$SgR*,L *ARET
&lkaKT*a&T J€NDE&At FSfiltu&t"f s&6,8{
trAeAT sifr.€rr*R.aT,!El*s[ftAL
*iRTHT**"4T Jf }dFER&L TEAHUSqJ#qAN ftAEAT EiftE'{T*RA* JgNaE*AL S{Ji*{G*,H s{fi*F
I}Bft,EffiT*ilA? JEF!FEEAL FEAi.{U&U$SAN SA#J\? $ift,Er{T*R&T .'E*e*RqL prRH{J*t:N&Ar* SAS*T
ElRft{TSR lT Jilt{SE&6!" PrRh!UBUI\!6ASDAft&E P*REHTSfi,qT JE$&EEAE" JENSERA.& FSHHI"}*E.}F*6AT"E s,sR.AiT
PIRESffOR&T JCFi*TRAt FH*$.IUBUNEG&P{ &AA€T *lREiqffS&Af JHtte$*.el *&N,AT
FlnEffi"*R&f irHSEftJrL rfl H,fttUEtJNGAh{ &$&6r mtREt{Tc*A? Jg}t*E*&L *ARrqf
SIEE$TTSAAT JEFiSEKAL FEHh{UBC.JN€AF4 SAEAT SIREKFSHA? JE**BXR.&E- s&*iff
DiREKTq8frre{tffPaqftr,t p€F#uBqJi'i&als ftaR,+r #t *cKr*R&T J g$,t *rHAL rfi fr H$$ 1 002
UIH"EffiOR,{T JEi{DFN,qL PERHUBUI{6AI* DAR.AT J€i.i&5&AL PrR}.{irsu***a}q *&eAg *ts.5KF*&AT Jgt+*E&SL p[R]tL!$U$&&r.i *Aftar
si*sKr*n{Y
PElaft{i-'&[JNGA}{ ffi ARAY plRfi*{Y6}R&? JF}q*€fiAL FERHe"}S}JS*Ai'{ *Afi&? F;ftgI{Y*R*.T JE!-*trE3At Ffl ft HU&1.i}*SAiq *AfrAY
S$EE*{T#RAY "IEFIDtrI{AL PER}iTJS*JI{GAI.i I}AftAY s*&sffi?*nAT -{#a.i*xxel
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT J EN DERAL PERHUBUNGAN DARAT
GEDUNG KARYA TELP. (021) 3506138. FAX (021 ) 3507 202, 3506 1 29,
3506129,3506145 3506145, 3506143, 38621 79
JL. I\4ERDEKA BARAT NO. 8
3506'143,3862220 email hu bdat@h u bdat. web. id
JAKARTA 101,10 Home www. hubdat.web. id

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

NOTUOR SK 3641 /R-l .003 lDJPDl2018
TENTANG
TANDA DAFTAR BADAN USAHA PEIVIBUAT PERLENGKAPAN JALAN (TD - BUPPJ)

Diberikan Kepada:

Nama Perusahaan : CV. QIANNA SARANA JALAN

Alamat : Perum Western Village Block C-114 Surabaya, Kel.

Sememi, Kec. Benowo, Kota Surabaya - Jawa Timur. Kode
Pos : 60198
No. Telpl Fax : 031-51907739

Penanggung Jawab Jusap Rusgyanto

Jabatan Direktur

Klasifikasi Bidang [VIarka Jalan

Subbidang ltlarka Jalan Termoplastik

Keterangan

Berlaku sampai dengan 3 Juli 2023, dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila
ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam
penetapannya.

Kewajiban Badan Usaha Pembuat Perlengkapan Jalan tercantum dl balik TD - BUPPJ ini

Ditetapkan di Jakarta
a tanggal 3 Juli 2018

R JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

LALU LINTAS PERHUBUNGAN DARAT

DIREXTCRAT
,EiNUSJ16At Aj^-b
Pembina Utama Muda (lV/c)
NtP. 19650606 198803 1 001
No Registrasi
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBU NGAN DARAT
GEDUNG KARYA TELP. (021 ) 35061 38, FAX (021) 3507202, 35061 29,
35061 29, 35061 45, 3506145, 3506143, 3862179
JL. MERDEKA BARAT NO. 8 3506143, 3862220 hubdat@hubdat.web.id
email
JAKARTA 10110 Home Page www.hubdat.web.id

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

NOTMOR SK. 3649 /AJ.003 /DJPD/2018
TENTANG
TANDA DAFTAR BADAN USAHA PEMBUAT PERLENGKAPAN JALAN (TD - BUPPJ)

Diberikan Kepada:

Nama Perusahaan : CV. QIANNA SARANA JALAN

Alarnat : Perum Western Village Block C-114 Surabaya, Kel.

Sememi, Kec. Benowo, Kota Surabaya - Jawa Timur. Kode
Pos : 60198
No. Telp/ Fax :031-51907739

Penanggung Jawab : Jusap Rusgyanto

Jabatan Direktur

Klasifikasi Bidang Pengaman Pengguna Jalan

Subbidang : Pagar Pengaman

Keterangan

Berlaku sampai dengan I Juli 2023, dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila
ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam
penetapannya.

Kewajiban Badan Usaha Pembuat Perlengkapan Jalan tercantum di balik TD - BUPP..l ini

Ditetapkan di Jakarta
ada ta nggal 9 Juli 2018

JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

LINTAS PERHUBUNGAN DARAT

OIREITO&{T
PERHUzu}IGA}I Ot,r^-l*
Pembina Utama Muda (lV/c)
NtP. 19650606 198803 1 001
No Registrasi
&IRTI{T*RA? JgN*SHAt I}E€&***UFIGAH SA*&T PE&r"{US#t{G,q*{ *AfrA?
sg&r{uE*?46.aH *atu{Y

DIREKTO m$*$#.r
:DARAT
GEDUNG KARYA ilt$S&&& *act+:- : la21)3507 202, 3s061 29,
3506129,3506145, 3506145, 3506143, 3862179
JL. I\4ERDEKA BARAT NO.8 :

*i€cHT{}lta *!ft.Er{r*&.{Y.! 3506143, 3862224 : hubdat@hubdat,web.id

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

NONIOR KP 5532 / a.l . ss3 /DJpD t2O2O

TANDA DAFTAR BADAN USAHA JALAN (TD - BUPPJ)

s, REKrff RAT JEt{ SEma"L FEgHSEil N&AI-€ S&RAT '=ff}T^TPERLENGKAPAN
*taElfr*eAY JEI.{SCRAL P*RH*eUfqSA}q SARsT
ElF-€HTER.AT .FEhlSEft.AA- FE&.*{UBIJ!.{GAF{ trARAT *iAEKT*HA]T' JETq*gAAL Ff RHUS$F{6&N &Afr.EY
stEesgY*!tA? jg${&E$c,qL FE*.ffi aJ$$Nsai'{ sAfiaT
Diberikan Kepada: S'RHKT&NJff JgFiMTRAt PT$IHUBLiNGA}q SAKET
trrfr *KY*freY .!trFrSfl *.4{- p#Rf{{J*t!*SA*{ *AttAY $E*#!{T*&A? 3gr1*Se4,*- p*P.HAJ*U}€&&rq &ARA5
Nama Perusahaan*SRA? *'*.fl: KT*LAT
Ei*REI{TtrRET JS}!MXF*S.L F€RH{JBUI{€Ai{
CV. QIANNA SARANA JALAN Jfi F{pI*e'. rfi &f'ttJ3ff h€qab$ &a&6?
JENSfi RAL TSR*.I8JE}LIT.{**.N #A*AT
sr,1gFg*F"&T Jfri'iffrHAL FEkFI{J*UrdGAFi SA.gqAY SIR!!F{1**RAT JEF,{SSfteL Fil*.Ft#*r}Fi{E&Fq *e&i,i?
Alamat :
Peru F*S*,*i *6.9*Y

El RH1{SS8&r JrH&HR&L PrE*{LtSH}'iSAi'{ $AE&Y Pt"

SI&.Ei{T*&.6T JET'tPEfiAi" FE&.HUEUN.iGA}-i BAHAT .Ii; qf AHHT*ftA? JqNESRAL PEH$U*i"ISS*,'{ SAHAT
r.6KT*ft.*"T JEF*B**AL FrptHUS$?*&A+& S,eRe?
No. Telp/ Fax 'qT*&aT 3fr t'i**Ret" PHRI'E[J*U!16AS{ r}eEeY
sre*HTsea?.!HFt*{HsL $fi*1*u81J$SAhC r c q*ftsf Jfi F"{***Ail ?*ftl"*{J*l.9B{6A${ *dq&AT
Sift fl l{YS*.ST J*$*fl frd\!" FS*}r{JSU$*,&}"{ ::, ?fiAT l*t{#*Aeil P#H*ttF#t3t*SAst p&&sr
RA? JHN$'AA}" FER}iLIS#g**,EH SAEAY
Penanggung Jawab tpA? JEtdSE&Al f tRltLtSUliG,{S **SeT
I ET JEN***A'. FE&}I?JSUiE6A},; *AREY
.r e? iEN*EilAa. PHR*{UB{J}*SA$ *AR}-Y
Jabatan l: tT.ts|Ip**&t" rs&!*s.,*tiFe*A1.d pA&,&?
' a3 i$rs&tHs,i. fiseFi{Js{,}Frsst{ segqeY
! ar "lue**xx* pflHy*cis*Fdr:+*r *esar
Klasifikasi Bidang 3*ftAt yEH.a{US*!-{6AH *A&A?
"a? Jtr$
[/larka eaT i$!4s=ffiaL FSaHqi*i.IFt6at€ sska?
UdHgR; UruI J;NUthAd" ThRMUH*HUF rftAT J*l*tr(H&l* Ff HH#*#!,&#Ali *eeAf
Subbidang Paku Jalan
i{T{}fiaT JE},&*ER&L FHft }EqJBA"JEd&AN *e{ft4'f
i*.S$Y**-&T .$fi i{#fl RA{ #fl ft:t{#*tFt4&e}1 *eR *.f
Keterangan *E*AY
#E&. S&&AY

Berlaku sampai dengan sefteT

dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam
penetapan ,&lEsi.€*at{ *,4RAT P'R.Effi*N&T JHFlEE*AL PCRHqJS#MS.&H SA$'EAT
,F!#ffiUt{saFq $eF-{Y Btgfl K?#*a?.$fl !{*[*at pg*l{**$t**AN *sft.eT
uf xEItuw, JefrsrML rcnflusuNkffi saffil *tgrKr*ft*? .e#F4$r**x" p5&*t*s#F.#eh4 *.&H&Y
DI*.EKT&f;3;E Jfr NBTftAL PTAH#$UH&.&$q SASAY st&fr i{rssar "[fr
Ns*frAt" p{&}tt}suFess^H esie*T
8$**r{TSftA?.iSSSilft,AL Fr&H{}*UhiGAi{ *AHs| s:afi ffY*ftA?.3Hf{SrfrAL 3rm}.C#SUh{*A}q #A**T
Kewajiban Badan Usaha Pembuat Perlengkapan Jalan tercantum di balik TD - BUppJ ini
STRF${TOEAT JE}"{*EqAt FERHTJEUH€&N &AAAT SIfig$T*RAT JHNEfi&Ag. F€EH#ts1"JFIG&B{ PARAT F:*ffiI{?*&AT JM*S*RAil TflRF{TJSIJF€6AM trA*AT
triHgKTSftAT JTff BERAL F€RT*UBUNGA}{ &&E-q" $}*R*HT*RAY Jfls&SrRAt rEEr.H*e#N6Af4 eAfi.AT tli*EK?S*$T Jfih{Sr*At- **!rF{U&{,i$&e}q SA8.&T
STNEgfSRA? JENSSEAL FEAF{UECJHGA}.i SEF"A? s*e*$TsfreT i3N&rm*c-
#TRSKT*SA? JE!{FER4I FER$J1IBU}i€},H &&R4T B}EEKT*&&T J€HBERAS" Ditetapkan di Jakarta
SIft EKT*fl€T JEH*E&AL PEAF{LIBIi+,IG,{F* P&R&T *IRf *trGft&T.TET{EEft.AL November 2020
E8E.EBff*NAT JEI'!EE*,4tPERF{{JBUF{&qH SN.E.ET st&EKTS&.&Y rEt{trSB&L
trIRqffiT*RAT JgF{&E*.ALFEg$*iJBT,:ilG,AF{ &ARAE p{*geT*eeY ie$t&gfr,nL
FERf; I{?*RAT JEiJ&ERAL FER$}UBUts{64I.I &&RAT SIRCHT*$E;r ,'EStB€RAL DARAT
#IKEKIU@I JTNgTffi TtsKHUSUSKAM UAffiI s{ Rr *-r*sa? } fl N e g ft ,*.L SAAA?
SIg.EEI(FSRAT,}ENDER6L PERHUBU]TGAN PAR&T s!ftfiKf$ffis iE*sHftaL $.l&AH #&&4r r*R+1{JSg}!€AS *A*.4?
S!&EKTS&ST JEF{SERAL FEEHi"ESIJNG&N &AKAT slRfit{Tsfiag .!flFtffi r**4{t.r&*N€AN BAANS
*!a€ffifi &&r J€t{&EF3t FERH.j6*}{GAN 6&R^&T *tREt{T*R3;X rrefri**tilE*Alt sa&&?
SiETKT*RAT JEF{GERAL FEEF!$HqJI"{SNH &gEA? SIRE{TGRA€ -iii "BEN#**A*- r*S.Hti*ti$S*si &ae.aT
!}FREffiTSH,{Y JEN&EHAL FH*${U8U}dGAbq P&*,AT BI'EEHTSA&T JEhI&€RAL PA*ET
SEKSHYS*AT "gSH*fi H"AL FSRF{UBTJi'i$A.h4 BARAT st & E KT*&.AY _i Er{ &€R& g" ?€G,&3E SARAY
YIHEEIUffi I !CtrUEffiL TEKNUtsUNqlAF SAtsAI B*P.*SF*RAT J*$,{ p€&4t" &e*.aT
SFEEKTStr&T Jgi{SE&.&L FEEFIUEUSG.{N tr3,H.A? sta[HT**a? iEHffirfi.&L seq&?
prsemn$k#sH*B*ira:- ers*NueuNGAF{ &&nqr FIREffiSNAT IE}.i*€AAL *rs[K?$R*Y Jfr ]isE*A*- s**.HU*U]eSA.]q *AeA"
rEHHil*[J}{6Ab* *&R.&T DFR€ffigftJlr JEi'{D€MAL FSS&{{JSU}*&A9€ 5.&fi4F *r * gffi *fi 4-T .$H?€ $*i*41" p*tEHr.j rltJi*fr eH #e*aT
PHHi{US$}€SAN *AH&T sf Hfr KTGRAT J[hrSfrReL ?S**ti.J*A.i].{6Ai4 pA*eT
 a'h

KEMENTERIAN PERH U BU NGAN

dlr"rr DIREKTORAT J ENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

\E' GEDUNG KARYA

JL. I/ERDEKA BARAT NO.
JAKARTA 10110
B
rELP (021 ) 35061 38,
3506'129,3506145,
3506143,3862220
FAX

email
Home Page
(021 ) 3s07 202, 3s06 1

3506145, 3506143, 3862179

hubdat@hubdat.web.id
www.hubdat.web.id
29,

KEPUTUSAI\I DI RE KTU R J EN DERAL PERH U BU NGAN DARAT

NOIVOR SK. 3644 /a;. OO: lDJPDlz)l8
TENTANG
TANDA DAFTAR BADAN USAHA PEIVIBUAT PERLENGKAPAN JALAN (TD - BUPPJ)

Diberikan Kepada:

Nama Perusahaan : CV. QIANNA SARANA JALAN

AIamat Perum Villa ge Block C-114 Surabaya, Kel

Kota Surabaya - Jawa Timur. Kode

No. Telp/ Fax

Penanggung Jawab

Jabatan

Klasifikasi Bidang an Pengguna Jalan

Subbidang

Keterangan

Berlaku sampai dengan 9Ju li2023, dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila
ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam
penetapannya.

Kewajiban Badan Usaha Pembuat Perlengkapan Jalan tercantum di balik TD - BUPPJ ini

Ditetapkan di Jakarta
tanggal 9 Juli 2018

R JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

LALU LINTAS PERIIUBUNGAN DARAT

O^^r
Pembina Utama lVluda (lV/c)
NlP. 19650606 198803 1 001
No Registrasi
ff{REETSR&? JSHt}Sftdf-
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTO GAN DARAT
GEDUNG KARYA BAEA}' . : (021) 3507202, 3506'l 29,
.3506129,3506145, 3506'145, 3506143, 3862179
JL, IVERDEKA BARAT NO. 8
359614q: 3862220

KEPUTUSANDIREKTURJENDERALPERHUBUNGANDARAT
NotvloR Kp
rrrlrJi,1. 003 /DJPDtzo2o
BUPPJ)
TANDA DAFTAR BADAN

Diberikarr KePada:

Nama Perusahaan : CV QIANNA SARANA JALAN

sr H.sH?*ft A? .cEN tr**,el ptrft }*CJSI $t{&Ati SA*A? S{ft $Kf *RAT *AIET
"}

Alamat
a Surabaya - Jawa Timur. Kode
&rffisHE#ft.&T J6hitrEkA& FEffiTUSilNSAN Fe"AaS
,
PEREST&RAT J€NFERA!, PERI.{Ufr {,}qSAi* &AR.
'{T*R ***AY
No. Telp/ Fax rSft
4Y .3ght#**A*- *ERt€LrSi,!}eSA}€
AY JEF,B*$*AL S*ft HUE#;'i€Ai{ *AISAY
*RAT Jfitr$ilR&L f*R.H&JaH$6Ast #s$eAY
i:.
i:rr *AT JE|,4PARA*" Pfifr#$e*N$eF{ *A$iRY
Penanggung Jawab t6;?.rEF,{SfflAL PEn:H{tgUf,*S"&N eAfiAT
AY JXI{SEIEAL F€Rfi UB$$qGAF.R MAfrAT
: SEiffF*SfiRelP€R$*U&UNSeil S&€AT
i T" Jfi}4$**.AL FS&'{LIBUFTSAN SA**T
Jabatan : hT
"ltr!-*sflRAl FilR$U*UEt€A* $$,*,47
: &9.!*r.**€s.&L p[R]+#*lJs{sau sAsAy
gJ*#F*SS,r.l A&Rj"Y
"{T JS?dPgR sL PER,{
Klasifikasi Bidang AAT JE$**ftAL PfiK}ETJ*#*€AS SA&A?
eteeKrsRAT Jefi &fl !t^41 TERHUBUH&&& ,,&.A? JEI.**TH.AL PEKHU$*.I$SAH SARAT

pembagi lajur atau jalu I

Subbidang
FEH#t"$*#t4€,&N tr4h '1 .ittT*H,{"E 3g}ii#ilS.Al "*Fq}€{J{i*}+$rh.iq *41"*"&T
&8HrKT**Ar i5E{&EEAL F*gr4U*{.€iq$Ab{ &AftA, ;{tSfi,T*RAY.iEf,{i}ilfte| {:*&.fi $SU$+SA,|J S."{i{c\T
Keterangan : #1ft fl f{?#EeT JEN{*Sili1l f {fifl$.11}{JSS'e.,}* fii\iYAT

""AT *t sHY*fr ,+T Jfr F{Sri{*.1 F

+q
gAH {i SilFiS*{.N *,{fi.,eT

Berlaku samPai dengan : 20N njau kembali

liruan didalam
SIREil{:TSRAT,IEF{BEEAL FHRA{SBI.!$SAF{ SARAT
1.
:#s#PtGAr{ *aGAE i}t&Et{T&RAT "$fiS$fiftSl pffRhtu8*h{&e$ setrAT
&IHSKTERAT JEid&EE&L FEAHU6Ut.3S&h{ &&R.&?
"SUs{J}IGAN *AEAY &rREKS*&AT iX**gS.&L pilk*q}E*H6&$ *A*ny

balik TD - BUPPJ ini

Kewajiban Badan Usaha Pembuat Perlengkapan Jalan tercantum di

$IRTKTSRAT JENSERAL PEAH$EUN&&N *AEA? &{RS*{EGEAT "PSSSSKAL FgffiI.I iHl**fl fiAL F*RHH8!.i*,6GAi* *s*eT
*g ffi fi KT{IBAT "lCN*EAiL FEA$*#e{}HG&!'r EAA.qT Si R:tdT* gAT .t€}d&S&Ai- Sfl ft $
akarta .FENeER&*, pfi &${LiS{.Et{6ef{ &AftaT
*E KilHY*ftAT Jf h€CERAL F€AH $BU T{*AE* P&BAT E} RE*TT*ftAT JEbiPFFAL FE*.$
BI R&KT*EAT JEhI EEE&L PEAft UB{":F{GA!{ SAA&? S4 ft C{T*&&T JSFi &f RAL J*l€B**.AL SEk?{i"r${"$F{&"eN 3$&.&E'
trN&$KT&REF J!fr{PERAL PEAF'*EU I'{*AF{ &AR,&T *IBEffi*SAT J€H EEE4L
&$REK[SS.AT j=S eEeAt FE&F*USU l{€*lh{ &A*.4? ?lRE$Te*A? JHN SHRAL SAAA€
tr$&*Kf&e&T Jss{sERAL PEAH{J&UN*A!'{ SAH"&Y piREtffi*AA? B&&diY
S8 ft'* g*"Sp*AT J gH DEHAi- PHRF*U BqJ H$Abi *AR,4T MiREKTq}R&T {rsLr}*&a}a se*aT
E I ETT iqT*A4T J C h{ trE RAL F E E.FI * E U f { €AI* SF&AT S: fi .E KTGRATT ifis {Je{rFls&s{ s,{HAg
SIft,HK?*il,A? J€'{EERAL THSHIJ*IJ}CS,{}{ SARAT *3R*I{T*&,&TjgI-{*EHAL rr*.*{&J$ur€&Ar4 *a&&?
*gHEKr*R{T Jri{SER&t FSqH**{.f S*AN p"{&.*.T Ft&A:{TS**T iSH&ERAL BA&.4? S**AT
#C E 6ffi *H,A? JSNSERAL FE&H UBLI$6AN BAftAT Si R€i{T**.dT J*htS€fiAL *&*&T
#EREKf**6T J*H#8fr^48. TE:AF{{"qFB.}I.{G.&re SAft.AT F*$E€KE*EAT J$I!***AL FE *s*aT
*C ESK?SH&? "}
gF{ C}fl R.AL TgqF{ UStrFdGAFI #A*AT SE €E TGEA? JEN#S&4L *&RAY
NtP. 196510 }&*AT
mt PERHUBqJNSAN SAA&? DIRflKfl*RAY JHNB5ffiAC. FE*i.EUE{JF'&ESI F.AR3T S:&STT*ft4?jT},88$&&*- FT&HL}*U}T*,q}4 F&*A?
No Reglstrasj
FEA$*$BqJNSAFI S.AR&T EIRXKT&fte? iHMSEHAL FEfi.tlLiBtiN$Al{ *Ae.eT ill*g!{f*HAY JEhiBIil4,l" p*&#iJEUNS,€Fi &&ReT
FEqH#ff UNS&,h* SARer Sl&ggflSft.AE JSI,{DERAL r*&HqJ*$r'a&es ****T
 fir KEMENTERIAN PERH UBUNGAN

w DIREKTORAT JENDERAL PERH UBUNGAN DARAT

GEDUNG KARYA
JL. N/ERDEKA BARAT NO.
JAKARTA 10110
B
TELP. (021 ) 35061 38,
3506129,3506145,
3506143,3862220
FAX

ernai{
Home
1021 ) 3507 202, 3s06 1 29,
3506145, 3506143, 3862179
hu bdat@h u bdat.web. id
www.hubdat.web. id

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

NOMOR SK. 3G48 / a.l. OO: tDJPDt2018
TENTANG
TANDA DAFTAR BADAN USAHA PE]MBUAT PERLENGKAPAN JALAN (TD - BUPPJ)

Diberikan Kepada:

Nama Perusahaan : CV. QIANNA SARANA JALAN

Alamat Perum Western Village Block C-114 Surabaya, Kel.

Sememi, Kec. Benowo, Kota Surabaya - Jawa Timur. Kode
Pos : 60198
No. Telp/ Fax 031-51 907739

Penanggung Jawab Jusap Rusgyanto

Jabatan Direktur

Klasifikasi Bidang Rambu Lalu Lintas

Subbidang Rambu Lalu Lintas Konvensional

Keterangan

Berlaku sampai dengan 3 Juli 2023, dengan ketentuan akan ditinjau kembali apabila
ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan didalam
penetapannya.

Kewajiban Badan Usaha Pembuat Perlengkapan Jalan tercantum di balik TD - BUPPJ ini

Ditetapkan di Jaka(a
tanggal 3 Juli 2018

9 R JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

LALU LINTAS PERHUBUNGAN DARAT
t*/.
* 0itF{!0RrT
,taHUB.Jtrcllr
*
0r-,;-,-
4l
s" Pembina Utama Muda (lV/c)
+ (,
No Registrasi
v 811 * NtP. 19650606 198803 1 001