(Test result certification for Employees test)

gen eines positiven oder negativen (Name, A

s SARS-CoV-2 Virus für Beschäftigte
)
Arbeitgeber/in/ Firma/ Unternehmen (Employer/ C
(Name, Anschrift (Name, A
Arbeitgeber/in/ Firma/ Unternehmen (Employer/
oderCompany)
Getestete
BescheinigungPerson
Bescheinigung über
überdas
dasVorliegen
Vorliegen
(Tested eines :
einespositiven
positiven
person) oder negativen
negativen
Antigentests
Antigentestszum
zum Nachweis(Name, Anschrift (Name, Address))
Nachweis des
des
das Vorliegen eines positiven oder negativenSARS-CoV-2
SARS - CoV- 2 Virus
Virus für
fürBeschäftigte
Beschäftigte
(Test
(Testresult
resultcertification
certificationfor
forEmployees
Employeestest)
test)
achweis des SARS-CoV-2 Virus für Beschäftigte
Employees test) Name (Surname, Forename):
Getestete Person (Tested person):
das Vorliegen Anschrift
eines positiven
Bescheinigung
oder :negativen
(Address)
über das
Arbeitgeber/in/
Arbeitgeber/in/Firma/
Firma/Unternehmen
Vorliegen eines positiven oder negativen
Unternehmen(E(Employer/
mployer/Company)
Company)
achweis des SARS-CoV-2 Virus für Beschäftigte (Name,
( Name,Anschrift
Anschrift Address))
Name
Employees
Arbeitgeber/in/
test)(Surname,
AntigentestsForename) :Firma/ Unternehmen
zum Nachweis
(Employer/ Company)
des SARS-CoV-2 Virus für Beschäftigte
(Name,
(N ame,Address)

Geburtsdatum
(Test result certification for (Employees birth):
Testzentrum SiegTest
Date (Name,
of test) Anschrift (Name, Address))
Friedrichsplatz 5
Anschrift (Address): 57078 Siegen
Arbeitgeber/in/ Firma/ Unternehmen (Employer/ Company)
Teststellennummer: 45145
Geburtsdatum
Getestete(Person
Date of birth ):person)
(Tested :
(Name, Arbeitgeber/in/
Anschrift Firma/
(Name, Address)) Unternehmen (Employer/ Company)
(Name, Anschrift (Name, Address))
sted person):
Antigen-Schnellte
Name (Surname, Forename): Jawaad Iqbal
e):
Anschrift (Address): Engsbach strasse 58, 57076 Siegen
Name des Tests
Antigen-Schnelltest (Covid- (Test name):en tests ):
Geburtsdatum (Date of birth): 03.09.1995
sted person):
Getestete Person (Tested person):
birth):
e): Name des Hersteller
Tests (Test name):
(Manufacturer) :
Name (Surname, Forename):
antigen tests):Antigen-Schnelltest (Covid-19 rapid antigen tests):
Hersteller Testdatum/Testuhrzeit
Anschrift (Address): :
(Manufacturer)
(Covid-19 rapid antigen tests):
(Date/ Time of the Test):
birth): Name des
Tests (Test name): Coronavirus Ag Rapid test Cassette (Swab)
Geburtsdatum (Date of birth):
Testdatum/Testuhrzeit
name) : Test durchgeführt/
Hersteller (Date/ Time
(Manufacturer): beaufsichtigt
of the
Zhejiang Test
Orient ): durch:
Gene Biotech Co.,Ltd

(Name) beaufsichtigt durch:

Test durchgeführt/ (Test conducted/
Testdatum/Testuhrzeit
(Covid-19 rapid antigen tests): (Date/ Timesupervised
of the Test): 6.02.2022, 14:50
Antigen-Schnelltest (Covid-19 rapid antigen tests):
itthe
(Date/
name) ):
(Name)
: Time of the
Test TestTest):
(Test durchgeführt/ beaufsichtigt
conducted/ supervised by)durch: Mitarbeiter*in der Testeinrichtung
Test-Art
aufsichtigt durch:
Name des
(Name) (Test(Test
(Test Tests type):
conducted/ Antigen - Schnelltest
name): by)
supervised Selbsttest unter Aufsic
urch:
Test-Art Antigen (Rapid antigen test) (Self Test under supervision)
upervised by) (Test type):
Hersteller
Test-Art : -- Schnelltest
type): Antigen
(Manufacturer)
(Test Schnelltest Selbsttest Selbsttest
unter Aufsicht unter Aufsicht
it (Date/ Time of the Test): (Rapid antigen
(Rapid antigen test)
test) (Self Test under
(Self Test under supervision) supervision)
igen - Schnelltest Selbsttest
Testdatum/Testuhrzeit unter
(Date/ TimeAufsicht
of the Test):
aufsichtigt durch:
antigen test) X (Self Test under supervision)
elltest
upervised by) Selbsttest
Test durchgeführt/ unter Aufsicht
beaufsichtigt durch:
Testergebnis
Testergebnis
(Name) (Test (Result
(Self of(Result
the
Test under
conducted/ Test) : of the
supervision)
supervised by) Test):
igen Testergebnis
-
he Test)
Schnelltest
: (Result of the Test):
Selbsttest unter Aufsicht
antigen test) Test-Art Positiv* (positive)
(Test type): : under- supervision)
(SelfAntigen
Test Schnelltest Negativ (negative)
Selbsttest: unter Aufsicht
:
Positiv* antigen test) :
(Rapid(positive) Negativ (negative):
(Self Test under supervision)
Positiv*Negativ
(positive)(negative):
: Negativ (negative):
he Test):
Testergebnis (Result of the Test):
: Negativ Negativ : :
(negative)
(negative) X
Positiv*(positive): Negativ (negative):
Datum/ Stempel testende Stelle/ Unterschrift (Date/ Stamp/ Signature)
nde Stelle/ Unterschrift
Wer dieses (Date/ Stamp/ Signature)
Dokument fälscht oder einen nicht erfolgten Test unrichtig bescheinigt, macht sich nach §
267 StGB der Urkundenfälschung strafbar. Jeder festgestellte Verstoß wird zur Anzeige gebracht.
älscht oder einen nicht erfolgten Test unrichtig bescheinigt, macht sich nach §
Datum/ straf Stempel testende Stelle/ Unterschrift Digital signiert
Stamp/durch .
nfälschung
6.02.2022 empel testende Stelle/ Unterschrift
stellte Verstoß
s Dokument wird zur
verwendet, Anzeige gebracht.
um Zugang zu (Date/ Signature)
einer Einrichtung (Date/
oder Stamp/
einem Ange Signature)
bot zu
nde Stelle/ Unterschrift
erhalten, begeht nach der
(Date/ Stamp/ Coronaschutzverordnung des Landes eine Ordnungswidrigkeit, die mit einer
Signature)
Datum
kument verwendet, um Zugang zu testende
einer Einrichtung
Geldbuße in Höhe von 1000 €Stelle/
Datum/ Stempel oder einem
Die
Unterschrift
geahndet wird.
Angebot
Signatur zu der
und Echtheit
(Date/ Stamp/ Daten kann überprüft werden unter app.chekko.de
Signature)
Weroderdieses
Wer Dokument
er Coronaschutzverordnung
älscht einen nichtdieses fälscht
Dokument
des Test
erfolgten Landes eineoder
unrichtig einen macht
fälscht nichtsich
oder
Ordnungswidrigkeit,
bescheinigt, erfolgten
einen
die mit Testerfolgten
§nicht
einer
nach unrichtig Testbescheinigt,
unrichtig macht sich na
bescheinig
Unterschrift
1000 €
nfälschunggeahndet
267 StGB
267
wird.
der
Wer
(Date/
strafbar.
*Bei Urkundenfälschung
dieses
Jeder
einem
StGB
Dokument
Stamp/
derSignature)
festgestellte
positiven Verstoß wirdstrafbar.
fälscht oder
Antigen-Schnelltest
Urkundenfälschung
einen
zur Anzeige
muss Jeder
nichtsich
erfolgten festgestellte
gebracht.Test unrichtig
die Person
strafbar. unmittelbar
Jeder Verstoß
bescheinigt, wirdbegeben
macht
in Quarantäne
festgestellte zurnach
sich Anzeige
Verstoß
§ gebracht
wird zur A
267hat
und StGB
zur der Urkundenfälschung
Bestätigung strafbar. Jeder
oder auch Widerlegung festgestellte
Anspruch Verstoß
auf einen wird
PCR-Test.zurBei
Anzeige
einemgebracht.
positiven
tigen-Schnelltest
kument verwendet, muss sich die zu
um Zugang Person
einer unmittelbar
Einrichtungin Quarantäne
oder begeben
einem Angebot zu
nen
er Wer
oder auchein
nicht gefälschtes
Selbsttest
erfolgten muss
TestdesDokument
Wer ein gefälschtes
Widerlegung
Coronaschutzverordnung Anspruch
die Person
unrichtig
Dokument
auf
Landes einen verwendet,
unmittelbare
bescheinigt,
verwendet,
einePCR-Test. Beium um
KontaktemachtZugang
vermeiden
Zugang
einem
Ordnungswidrigkeit, sich
zu einer
positiven
die mit einer zu
und
nach einer
die § Einrichtung
Hygiene-
Einrichtung und
oder oderzueinem Angebot
einem Angebot
sonerhalten,
Wer
unmittelbare begeht
ein
erhalten,
gefälschtes
Infektionsschutzmaßnahmen
nach
Kontaktebegeht der
nach
vermeiden
Dokument
strikt einhalten.
Coronaschutzverordnung
der
und Coronaschutzverordnung
die wird
Hygiene- und
verwendet,
Für die Mitteilung
des des
Landes
um
an das Zugang
zuständige
Landes
eine eine
zu einer
GesundheitsamtEinrichtung
ist
Ordnungswidrigkeit,
Ordnungswidrigkeit, die mit einer
oder
die mit
afbar.
1000 Jederdie
€ geahndet festgestellte
wird. Verstoß zur Anzeige gebracht.
Meldepflicht nach § 1 Absatz 7 der aktuellen Corona-Test-und-Quarantäneverordnung zu beachten.
erhalten,
Geldbuße
hmen strikt einhalten.
Geldbuße muss Für die
in Höhe begeht
in Höhe
Mitteilung
von 1000 nach
von 1000
an das der
€ geahndet Coronaschutzverordnung
zuständige
€ geahndet wird.
Gesundheitsamt ist
wird. begeben des Landes eine Ordnungsw
1tigen-Schnelltest
Absatz 7 der*aktuellen sich die Person unmittelbar in Quarantäne
Corona-Test-und-Quarantäneverordnung zu beachten.
endet, Geldbuße
*Bei einem in Höhe
beigefügte
positiven von
oder auch Widerlegung Anspruch auf einen PCR-Test. Bei einem
um Zugang
Anweisungzu sieheeiner Einrichtung
Belehrung. 1000
Antigen-Schnelltest oder €
muss geahndet Angebot
sichpositiven
einem die wird.
Person zu
unmittelbar in Quarantäne begeben
son*Bei einem
unmittelbare und positiven
Kontakte Antigen-Schnelltest
hat zurvermeiden
Bestätigung undoder
dieauch
Hygiene- undmuss
Widerlegung sich die
Anspruch Person
auf einen unmittelbar
PCR-Test. Bei einem in Quarantäne begebe
positiven