Leistungsnachweis

Grunddaten
Name der Assistance Partner

105 HUK-COBURG Assistance GmbH Name: Firma Friedel Witte

Straße, Nr.: Masteweg 4

PLZ, Ort: 58640 Iserlohn

Aktenzeichen
Telefonnr.: 02371-460808
KFZ-881127
Name Fahrer: rolf pandel

Schadenort Kundendaten
Straße, Nr.: SCHERLINGSTR. 17 Name, Vorname: HERHOLD, CORDULA

PLZ, Ort: 58640 ISERLOHN Straße, Nr.:

Ankunft (Datum / Uhrzeit): 15.03.2024 15:39 PLZ, Ort:

Telefonnr.:

Zieladresse Auftrag erhalten

Straße, Nr.: Datum / Uhrzeit: 15.03.2024 15:00

PLZ, Ort:

Ankunft (Datum / Uhrzeit):

Abfahrt

Werkstatt: Datum / Uhrzeit: 15.03.2024 15:20

Auftragsabschluss
Datum / Uhrzeit: 15.03.2024 15:45

Leistungsdetails
Leistungsarten Fahrzeugdaten

Abschleppen Pick-Up Kfz - Hersteller/ -Typ: Ford / Fiesta

Kennzeichen: MK-CH 1982

X Pannenhilfe Mietwagen
Fahrgestellnr.: WF0DXXGAKDGT64410
Tiefgarageneinsatz Leerfahrt
Laufleistung:
Bergen Techn. Bergen Erstzulassung: 02.2017

Starthilfe Reifenservice zul. Gesamtgewicht:

Sonstige Aufwände:
Leistungsnachweis

Bemerkungen
Dokumentation Altschäden

Einsatzbeschreibung
Fz. fremd gestartet und Lima geprüft i.O
Leistungsnachweis

Schadensdokumentation
Pannen-/Schadenursache

Motor AdBlue Schlauch wechseln Kettenantrieb reparieren

Gemischaufbereitung Steuerriemen Keilriemen Zü ndung

Räder / Reifen Kü hlsystem Getriebe / Antrieb Fahrwerk

Starthilfe / Batterie Bremsanlage Abgasanlage X Elektrik

Hochvolt Batterie Beleuchtung Sicherung Unfall

Lichtmaschine Anlasser Wegfahrsperre Einbruch / Diebstahl

Schadencode: Sonstiges

Schadenskizze
Wichtig:
In den Skizzen sind Beschä digungen wie folgt zu markieren:
Rost, Beulen, etc mit Kreisen: und Kratzer je nach Lä nge mit mehreren Kreuzen.
Leistungsnachweis

Kundenbestä tigung

X Dem Kunden wurde die Weiterfahrt ermö glicht.

X Es wurde eine Notreparatur durchgefü hrt, die dem Kunden die Weiterfahrt ermö glicht. Der Kunde wurde an eine Werkstatt
verwiesen.

Der Kunde wurde bei Radwechsel darauf hingewiesen, die Radschrauben nach 50 - 100 km nachzuziehen.

Kraftfahrer wurde auf bereits vorhandene Schäden aufmerksam gemacht und akzeptiert einen Haftungsausschluss für durch
die Leistungserbringung entstehende Folgeschäden. Dieser Haftungsausschluss ist auf direkte Folgeschäden begrenzt und
stellt keinen generellen Haftungsausschluss dar.

X Kraftfahrer bestä tigt, dass keine Beschä digungen infolge des Einsatzes an seinem Fahrzeug entstanden sind.

X Bestä tigung: Der Pannenhelfer war mit einem silbernen Fahrzeug mit der Aufschrift „assistance partner“ vor Ort.

Der Kunde stimmt einer Umfrage zur Qualitätssicherung per E-Mail/Telefon mit seiner Unterschrift zu. Die Einwilligung kann
jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.

Der Kunde bestätigt, dass er vor Ort eine Zuzahlung geleistet hat.

Der Kunde verpflichtet sich hiermit, alle Auftragskosten, die Wichtiger Hinweis: Die Fehlerdiagnose am Pannenort kann nicht mit
nicht ü ber die Versicherungsbedingungen abgedeckt werden, absoluter Sicherheit erfolgen. Vor Einleitung weiterer Reparaturen kann
an den in Anspruch genommenen Auftraggeber eine Werkstattuntersuchung notwendig sein.
zurü ckzuzahlen.

15.03.2024

Datum, Unterschrift (Kunde)