Konformitätserklärung nach § 14 MPG – zahntechnische Sonderanfertigung

Hersteller:
(Adresse des Dentallabors)

Zahnarzt:
(Name und Anschrift des verordnenden Zahnarztes)

Patient: (Adresse des Patienten)

Auftragsnummer:

Rechnungsnummer:
Die Rechnung dieser Sonderanfertigung ist Bestandteil der Konformitätserklärung:

Auftrag: festsitzender Ersatz im OK

o.rechts o.links

17fehlt 16fehlt 15fehlt 14fehlt 13fehlt 12fehlt 11fehlt 21fehlt 22fehlt 23fehlt 24fehlt 25fehlt 26fehlt 27fehlt
47fehlt 46fehlt 45fehlt 44fehlt 43fehlt 42fehlt 41fehlt 31fehlt 32fehlt 33fehlt 34fehlt 35fehlt 36fehlt 37fehlt
u.rechts u.links

Versicherung, daß das Material gemäß der Herstellerangaben angewandt wurde:

✘ Ja
Nein * Gründe für die Abweichung

Versicherung, daß die Anforderungen nach § 5 MPG, gemäß der MP-Richtlinie 93/42 EWG Anlage. 1
eingehalten wurde:

✘ Ja
Nein * Gründe für die Abweichung

Nach § 14 MPG wird hiermit die geforderte Konformität der Anfertigung erklärt. Sie entspricht dem
Anhang 1 der EG-Richtlinie über Medizinprodukte ( 3/42/EWG) genannten Anforderungen und gilt für
den ausschließlich angeführten Patienten.

Datum 10.05.01 Unterschrift

09.02.08 333388.doc
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Erstellung von festsitzendem Zahnersatz: Auftragseingang:

Verwendetes Arbeitsschritt Datum Techni-

Gerät/Material kerIn
Besonderheiten.
Auftragszettel, Modelle Auftragszettel lesen; Auftrag mit desinfizierten Abformungen
vergleichen ✘ OK
Grobplanung der Konstruktion

Abformungen Sägeschnitt-Modell-System Pindex

Gips Klasse IV und Sägeschnittmodelle auf Fehler hin überprüfen ✘ OK
Gipsklasse IV für Bemerkung: z.B. Platzmangel inklusive Rückruf beim ZA
Kontroll- und Präparationsgrenzen freilegen durch Meister
Situationsmodelle Präparationsgrenzen ✘ OK
Sägeschnitt-Modelle, Präparationsart Tangentialpräparation
Kontrollmodelle Modell mit Auftragsnummer / Namen kennzeichnen
(Meistermodelle) Stift
Artikulator Einstellen des Artikulators
Kontrolle der Okklusionsebene ✘

Typ Kontrolle des Bonwilldreiecks ✘

Gesichtsbogen ✘
Einstellung der Gelenkbahnneigung 30 0
Einstellung des Schneidezahnführungstellers 10 0

Einstellung des "Bennettwinkels" 15 0

weitere Einstellungen
Artikulator Einsetzen der Modelle
Gips Typ III Trennsockelsystem: Magnetplatten
Knete mit Hilfe eines Einrichtschlüssels
Gegenmodell, Artikulator, mit Hilfe eines Gummibandes
Gips mit Hilfe eines OK-Modell-Positionierers
Referenzpunkte: disto-bukkale Höcker der UK-7er und
Inzisalkante
mit Gesichtsbogen
Verschlüsselung der Modelle direkt
Fixierung des Gegenmodells mit Klebewachs
Gegenmodell mit Gips im Artikulator fixiert
Kontrolle: lagerichtig einartikuliert ✘ OK
Stumpflack ✘ Modellation
Stumpfhärter Vorbehandlung der Stümpfe
Käppchen-Material Tauch- Wünsche des ZA/ Patienten
wachs Vollguß: gnathologisch geformt ✘
Zervikalwachs Bego VMK: verkleinerte anatomische Zahnform ✘
Modellierwachs Bego Keine scharfen Kanten, untersichgehende Stellen o.ä. ✘
Sonden, Bunsenbrenner, Abnahmehilfen für Klemmpinzetten Girlande
Isolierung Iso C Radierungen nötig
Kontrollgerät Lupenbrille Rückruf beim Zahnarzt
mit facher Bemerkungen:
Vergrößerung Kontrolle: Zervikalränder, Passung ✘ OK
Innere Wachsentspannung
Gußkanäle z.B. Einbettung
Wachsgußkanäle 4mm mit Anstiften nach Angaben des Legierungsherstellers ✘
verlorenem Kopf Balkenguß Direktguß verlorener Kopf
Muffelsystem Silikonringe Wachsgewicht Muffelgröße: 1er
Muffelringeinlagen Anmischen der Einbettmasse unter Absauge nach Angaben des
Einbettmasse BellaStar Einbettmasse-Herstellers ✘
Vakuumanrührgerät ✘ , Konzentration des Liquids Bemerkungen:
Druckverdichter 2 bar Beachtung der Abbindezeit nach Angaben des Einbettmasse-
Herstellers ✘ Bemerkungen:
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Waage, Vorwärmofen, Gießen
Muffel, Zange, Gießgerät Vorwärmen der Muffel nach Angaben des Einbettmasse-
mit Schmelzverfahren Herstellers ✘ Bemerkungen:
offene Flamme und Abwiegen der Legierung g; Anteil Altmetall g
Gießverfahren Vorglühen
Zentrifugalkraft Einstellung und Guß nach Angaben des Legierungsherstellers ✘

Legierungstyphochgoldhal Bemerkungen:
tig Ausbettung nach Wässern und Abstrahlen nach Angaben des
Legierung Legierungsherstellers ✘ Bemerkungen:
Tiegel: Vergütung
Graphit Keramik
Ausbettzange ,
Ausbettmeißel ,
Hammer Abstrahlgerät
250 µm, 2 bar, Abbeizen

Trennscheibe, Waage, Oberflächenbehandlung

Werkzeuge für VMK- VMK-Segmente: Mindestwandstärke Pfeilerzähne 0,1 mm
Segmente: feinverzahnte Mindestwandstärke Einzelkrone 0,1 mm
HM-Fräsen keram. Lötung , Lot
gebundene Steine
Lasern
diamantverzahnte HM-
Fräsen , Sinterdiamanten Gerüsteinprobe Transport Datum
, Gummierer Bemerkungen:
Werkzeuge für Oxidbrand nach Angaben des Legierungsherstellers ✘ ,
Vollgußsegmente Vakuum , Temperatur °C, Zeit Min
Abstrahlgerät 250 µm, 2 Oxidfarbe gleichmäßig und fleckenfrei ✘
bar Reinigung ✘
Reinigungsmittel Passkontrolle, Platzverhältnisse für Keramik ✘ OK
Dampfstrahlgerät Bemerkungen:
Behandlung nach
Oxidbrand: Abstrahlgerät
,
Dampfstrahlgerät
Beize
Sägeschnitt-Modell, Verblendung
Antagonistenmodell, Isolierung der Nachbarzähne und Antagonisten ✘
Artikulator, Gerüst, Härten der Nachbarzähne und Antagonisten
Klemmpinzette, Gewünschte Effekte
Blendgold Pastenopaquer , Pulveropaquer , Streukristalle
Keramikofen Anzahl der Dentinbrände
Keramiksystem Abkühlung normal
Farbe Einwandfreie Keramik ✘ ; Bemerkungen:
Farbangabe Beschleifen/einschleifen und Kontrolle der Passung/Kontakte
Patientenbesuch Abstrahlen ✘
Isolierung Rohbrandeinprobe Transport Datum
Abstrahlgerät 250 µm2 Bemerkungen:
bar Glanz- in Verbindung mit Korrekturbrand
feinverzahnte HM-Fräsen
Aufbrennen und Bearbeiten der Keramik nach Angaben des
, keramisch gebundene
Keramik-Herstellers ✘ Bemerkungen:
Steine ,
diamantverzahnte HM-
Fräsen ,
Sinterdiamanten ,
diamantierte Scheiben ,
Gummierer
Kontrollmodell, Gerüst, Endbehandlung
Gegenmodell, Artikulator, Abbeizen , Lötung Lot , Lasern
Okklusions-Überprüfer, Gummierung, Politur, Ausstrahlen der Kronen
Abbeizgerät Gummierer,
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Polierer Passung auf Kontrollmodell ✘ OK
Abstrahlgerät 250 µm2
bar

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