ital. J. Clin. Zbl. Bakt. Hyg., I. Abt. Orig.

B 177, 539-561
:hronique, J.
l-905)
Aus dem Institut fr Umwelthygiene der Universitt Wien
(cit.: Fallon" (Vorstand: o. Univ. Prof. DDr. M.Haider)
rcocci. J. Im-

streptococci. Llnterschiedliche Selektionsraten - falsche Schlsse bei epidemio-

logischen tfntersuchungen
lerbieva 60,
Fallacies in Epidemiological Studies due to Different Selection Rates

MANFRED NEUBERGER und ALFRED RABER

Mit 6 Abbildungen

Abstract

Practical examples from preventive and curative medicine are given to demonstrate how
competing selection rates distort the results of epidemiological studies. In order to quantify
this distorsion the bias is tabulated and graphed for different combinations of features
(diseases, symptoms, findings, etc.) on the one hand and different admission or parricipa-
tion rates on the other hand. Vith the help of a formula which can be stored in a pocket
calculator the sample bias can be quantified also. Prerequisite is the estimation of selection
rates. They have such a bearing on the results of epidemiological studies that it is advisable
to ask two questions before any interpretation:
1, which factors can lead to different admission rates in the groups (A, B) under study and
2. which factors can lead to different admission rates of persons with and without the
feature (X) under study.

Zusammenfassurig

Die Verzerrung epidemiologischer Ergebnisse durch konkurrierende Selektionsraten wird

an praktischen Beispielen aus prventiver und kurativer Medizin erlutert. Der methodische
Fehler wird tabellarisch fr verschiedene Hufigkeitskombinationen von Merkmalen
(Krankheiten, Symptomen, Befunden etc.) einerseim und Zuweisungsraten bzw. Teilnahme-
quoten andererseits quantifiziert und graphisch veranschaulicht. Mit Hilfe der angegebenen
Formel, die sich leicht in einen programmierbaren Taschenrechner eingeben lt, knnen
Richtung und Ausma der entsprechenden Stichprobenfehler bestimmt werden. Voraus-
setzung ist die Abschtzung der Selektionsraten. Ihr Einflu auf die Ergebnisse epidemio-
logischer Studien ist in vielen Fllen so bedeutend, da es bei jeder Untersuchung not-
wendig erscheint, vor ihrer Interpretation folgende berlegungen anzustellen:
1. welche Faktoren knnen bewirken, da sich die Zuweisungsraten der untersuchten
Gruppen (A und B) unterscheiden und
2. welche Faktoren knnen bewirken, da sich die Zuweisungsraten der Personen mit dem
untersuchten Merkmal (X) von jenen unterscheiden, die dieses Merkmal nicht aufweisen.
540 M. Neuberger und A. Raber Unterschiedlic

Fehler durch Selektion in der medizinischen Epidemiologie Morbiditr

'Wissenschaftliche heit, sondern
Untersuchungen sollen in der Medizin meist zu verallgemeine- wider. Die 2
rungsfhigen Aussagen fhren. Totalerhebungen an ,,Grundgesamtheiten" sind IGankheitsge
meist nicht realisierbar, so da man auf Stichprobenuntersuchungen angewiesen ist. dern von Eir
Es handelt sich aber im allgemeinen nicht um eine Zufallsstichprobe, von der aus variieren. So
man au,f die Grundgesamtheit schlieen knnte, sondern auf allen Ebenen des Ge- Personen grc
sundheitswesens sind die untersuchten Stichproben Selektionsvorgngen unterwor- alternative a:
fen, d. h. es besitzt nicht jedes Element der Grundgesamtheit die gleiche Vahrschein- sicherungsscl
lichkeit, in die Stichprobe zu gelangen. Auch groe Zahlen drfen ber diesen hauseinweisu
Umstand nicht hinwegtuschen. Wenn beispielsweise der Allgemeinbevlkerung diagnostisch<
Gesundenuntersuchungen angeboten werden, bedeutet die Freiwilligkeit der Teil- sonen hufig
nahme eine Selektion. Die Inanspruchnahme steht unter anderem mit Geschlecht, Eine weitere
Alter, Familienstand, Schulbildung und Beruf in Zusammenhang, so da die Hu- in ein Schwt
figkeitsverteilung dieser Faktoren und auch ihre Beziehungen zu Gesundheit und werden soller
IGankheit nur verzerrt widergegeben werden. Es kann z.B. angenommen werden, I(omplikatio;
da es sich bei den Teilnehmern um einen strker gesundheitsbewuten Bevlke- Familienerha
rungsanteil handelt, bei dem die Heilungschance neuentdeckter I(rankheiten oder Herzinfarkte
die berlebenszeit gegenber den Verhltnissen in der Gesamtbevlkerung ber- je nachdem,
schtzt wird, weil in dieser Stichprobe die Compliance bei weiterer Diagnostik und ein anderes
Therapie hher ist. Die Einladung zuf.Ilig aus Whlerlisten ausgewhlter Personen Vor der med
knnte zu reprsentativeren Ergebnissen fhren, aber die Freiwilligkeit der Teil- Frage stellen
nahme bleibt als Selektionsfakror besrehen. Daneben kann z.B. auch der Zeitlaktor Die Entschei,
eine Rolle spielen, und man wird sich vor der Interpretation der Ergebnisse fragen Rettung ruft
mssen, wie leicht z.B. berufsttige Mnner oder Frauen mit kleinen Kindern der beeinflut (F
Einladung zu einer Gesuncienuntersuchung folgen konnten. ebenso wie ,

Bei Gesundenuntersuchungen mit gesetzlich festgelegter Teilnahmepflicht, wie sptere Ents,

sie z. B. an Risikogruppen im Rahmen des Arbeitnehmerschutzes durchge{hrt wer- Beruf, mediz
den, {llt die Teilnahmebereitschaft als Selektionsfaktor weg, dafr werden die X?enn mar
Ergebnisse aber von anderen Faktoren beeinflut wie z.B. Selektionsvorgnge bei Patienten be
der Berufswahl, Aufnahme in eine bestimmte Firma, Betriebstreue bzw. vorzeitiges sich darber
Ausscheiden, etc. (selection in and out of a job) sowie durch das System dieser biased sampl
Gesundenuntersuchungen selbst, das z.B. die Erfassung der Exposition als Voraus- zeiten) und
setzung hat. Diese kann z.B. in Grobetrieben besser durchgefhrt werden als in Obduktion r
Kleinbetrieben. Faktoren aur
Bei der Analyse von Krankheiten aus bestehenden Datenarchiven (von Arzren, Bei nicht I
Ambulatorien, Krankenhusern, Kranken-, Unfall- und Pensionsversicherungstr- kenhauseinrr"
gern) mu bedacht werden, da die Flle nicht nur aufgrund ihrer Krankheit in stehender M
diese Archive kommen, sondern vor allem aufgrund bestimmter sozialer Folgen stande ist, si<
der Krankheit (Arbeitsunfhigkeit, Hospitalisierungsnotwendigkeit, Invaliditt, etc.). haft ist (2.8.
Bei Vergleichen von Krankenstandsmeldungen spielen z.B. auch die jeweilige Ar- nisses bzw.
beitszufriedenheit eine Rolle, weiters unversorgte Kinder, saisonbeeinflute ,,Rest- Spitalsaufent
urlaube", die als Krankenstand deklariert werden knnen, usw. Aber auch soge- lungszeiten (
nannte ,,harte" Sozialversicherungsdaten wie die Invaliditt oder die prozentuale Krankheirr
Einschtzung von Folgen nach Berufsschden, die genauen medizinischen Prfver- in Krankenh.
fahren unterliegen, sind von sozialen Faktoren geprgt: In die Begutachtung etwa Erfassung vc
der ,,Minderung der Erwerbsfhigkeit" durch eine Berufskrankheit gehen nicht nur ambulanten
medizinische Parameter dieser Krankheit ein, sondern auch soziokonomische Fak- praxen und I
toren, wie z.B. der fr den Betroffenen zur Verfgung stehende Arbeitsmarkt. der Auswertr
 Unterschiedliche Selektionsraten - falsche Schlsse bei epidern. Untersuchungen 541

Morbidittsdaten enthalten nicht nur eine Aussage ber eine bestimmte Krank-
heit, sondern spiegeln gleichzeitig den Umgang der Gesellschaft mit der Krankheit
vefallgemeine_
wider. Die Zusammensetzung von Krankenhauspatienten wird nicht allein vom
rtheiten.. sinJ
Krankheitsgeschehen in der entsprechenden Allgemeinbevlkerung bestimmt, son-
ngewiesen ist. 'Wohnort,
dern von Einweisungsraten, die mit Alter, Familienstand, Beruf, usw.
:, von der aus
variieren. So wird z. B. die Notwendigkeit einer Hospitalisierung bei alleinstehenden
;enen des Ge_
Personen grer sein, die Entfernung zum nchsten Arzt oder Fachant fr eine
a"n untarwor-
alternative ambulante Behandlung kann eine Rolle spielen, das Ausma des Ver-
: Wahrschein_
sicherungsschutzes kann die Entscheidung ber die Indikation fr eine Kranken-
r ber diesen hauseinweisung mitbeeinflussen, jngere Personen werden eher zu differential-
nbevlkerung
diagnostischen Abklrungen eingewiesen werden (2.8. Hypertonie) und ltere Per-
tert der Teil_
sonen hufiger bei fr sie akut bedrohlichen Komplikationen (2.B. Pneumonie).
r Geschlecht-
Eine weitere Selektion findet bei der Entscheidung darber statt, welche Personen
la die Hu_
;undheit und in ein Schwerpunktkrankenhaus oder welche in eine Intensivstation eingewiesen
werden sollen. Und selbst dabei knnen neben der Schwere der Krankheit oder der
men werden,
Komplikationsgefahr soziale Faktoren mitentscheidend sein, wie z.B. die Rolle des
ten Bevlke_
Familienerhalters bei der Auswahl von Dialysepatienten. I7enn wir beispielsweise
kheiten oder
rerung ber_ Herzinfarkte analysieren, so werden wir sehr unterschiedliche Ergebnisse finden,
je nachdem, ob die Patienten zu Hause oder im Spital behandelt wurden. \fieder
lgnosdk und
ter personen
ein anderes Bild ergibt sich bei Herzinfarktpatienten aus Rehabilitationszentren.
eit der Teil_ Vor der medizinischen Interpretation dieser Ergebnisse mssen wir uns immer die
Frage stellen, wie der Patient in die von uns untersuchte Gruppe gekommen ist.
:r Zeitfaktor
,nisse Die Entscheidung darber, wer bei einem Herzinfarkt wann welchen Arzt bzw. die
fragen
Rettung ruft, wird auer vom Krankheitsbild noch von vielen anderen Faktoren
Kindern der
beeinflut (Familienstand, \ohnort, Informationsstand ber Frhsymptome, u. a.),
.pflicht, wie ebenso wie alle weiteren Schritte (EKG, Transaminasen) und bei berleben die
sptere Entscheidung ber eine Rehabilitation (Alter, Pensionsversicherung bzw.
;efhrt wer_
Beruf, medizinische Faktoren : z.B. Herzwandaneurisma, Behinderung, u, a.),
werden die 'Wenn man sich bei der Analyse einer Krankheit auf verstorbene und obduzierte
orgnge bei
Patienten beschrnkt, um diagnostische Unsicherheiten zu minimieren, mu man
,vorzeitiges
stem dieser sich darber im Klaren sein, da der Tod selbst eine Selektion bedeutet (length
biased sampling durch unterschiedliche Risikozeit en, Latenzzeiten und berlebens-
als Voraus-
zeiten) und da darber hinaus die Entscheidung ber die Notwendigkeit einer
:rden als in
Obduktion nicht nur regional unterschiedlich ist, sondern neben medizinischen
''on Arzten, Faktoren auch von soziokonomischen Faktoren beeinflut wird.
Bei nicht lebensbedrohlichen Krankheiten knnen soziale Faktoren fr die Kran-
herungstr_
kenhauseinweisung entscheidender sein als medizinische. So kann z.B. ein allein-
rankheit in
stehender Mann deshalb wegen ,,Gastritis" eingewiesen werden, weil er nicht im-
lI,.t.Folg.tl stande ist, sich die erforderliche Dit zu kochen, die ambulante Versorgung mangel-
rcrtat, etc.).
haft ist (2.B. kein sicherer Ulcusausschlu) und ihm aufgrund seines Dienstverhlt-
'veilige Ar- nisses bzw. seines Versicherungsschutzes kein wirtschaftlicher Nachteil aus dem
rte ,,Rest-
auch soge-
Spitalsaufenthalt erwchst. Ahnliche Faktoren beeinflussen die stationren Behand-
lungszeiten (2,8, Beruf, Zusatzversicherung).
rozentuale
Krankheiten, die nicht unbedingt eine Spitalsbehandlung erfordern, werden also
:n Prfver-
rtung etwa
in Krankenhausstatistiken nur stark verzerrt wiedergegeben und man wird sich zur
Erfassung von leichten (aber hufigen!) Krankheiten einer Morbidittsstatistik im
r nicht nur
ambulanten Sektor bedienen mssen. Aber auch die Inanspruchnahme von Arzt-
ische Fak-
praxen und Ambulatorien ist z. B. regional nach der Sozialstruktur verschieden. Bei
rarkt.
der Auswertung von Daten aus Meldepraxen mu u. a. bercksichtigt werden, da

EffiF!",1.srsryew "-"
S4Z M.Neuberger und A.Raber Unterschiedlir

durch Selektion kooperativer Arzte die Sorgfalt weiterfhrender Diagnostik, Nach- \Wenn in i
sorge usw. berschtzt werden kann. Ob bestimmte Symptome oder Leiden den besitzt, so tri
Patienten zum Arzt {hren, wird von seiner gesundheitlichen Aufklrung abhngen, wahlkriterier
von seiner Leidensakzeptanz, seiner Krankenkasse (Selbstbehalt), von Ordinations- 1. unterschie
und'Wartezeiten in Abhngigkeit vom Beruf, usw.
'Wir erkennen also, da Selektionsvorgnge auf allen Ebenen des Gesundheits- 2. hhere Zt
BX gegeni
wesens wirksam werden und entsprechende Fehlinterpretationen nur durch Sach-
kenntnisse auf dem speziellen Arbeitsgebiet zu vermeiden sind. Das gilt nicht nur Fr den Fz
fr die deskriptive Epidemiologie und fr retrospektive Analysen. Denn auch pro- men, sind un
spekrive epidemiologische Studien stehen z.B. vof dem Problem, da die Bereit- zung fr das
schaft von Personen, sich in eine Prospektivstudie aufnehmen zu lassen und dann
auch jahrelang mitzumachen (Kontrolluntersuchungen, Ditprogramme o..) von Mainland 1

Faktoren abhngig ist, die ihrerseits wieder mit der untersuchten Krankheit asso- 'Wenn
in 2I
ziiert sein knnen. die Zuweisunl
kommen in di,
AX: 60% von
4 AX ble
Fehler durch konkurrierende Selektionsraten (Berkson's Fallacy) probe :
Total A)
Die beschriebenen Selektionseffekte knnen nicht nur direkte, sondern auch in- A- Nicht X
direkte Auswirkungen auf die Ergebnisse epidemiologischer Untersuchungen haben X: 20olo von
und sind in dieser Form schwieriger zu durchschauen' Schon 7946 hat Berkson ' schaft X
Total BX
ein Statistiker der Mayoklinik - den methodischen Fehler durch konkurrierende B- NichtX
Selektionsraten bei Krankenhauspatienten beschrieben und in einer grundlegenden
r

Daraus folgr
Untersuchung auf die Verzerrung von Krankheitskoinzidenzen und Syntropien auf-
das Merkmal l
merksam gemacht (1). Dieser ,,Berkson-Trugscblu$" hat allerdings in der medizi- kombination B
nischen Publizistik bisher nur wenig Beachtung gefunden, obtvohl spter auch dar- werden, da ir
auf hingewiesen wurde, da Trugschlsse durch \(echselwirkungen unter- treten ist.
schiedlicher Selektionsraten nicht nur bei der Untersuchung von Krankenhaus-
patienten auftreten, sondern ein grundlegendes Problem epidemiologischer Studien Die lfirkur
sind (lmmich, 2; Mainland, 3). Sie spielen gerade auch auf dem prventivmedizini- erklren: die I
schen Sektor eine Rolle, weil bei Vorsorgeuntersuchungen - absolut gesehen - groe X besitzen ein
Zahlen unrersucht werden, so da bei unterschiedlicher Teilnahmebereitschaft sehr ist die Einwei
schnell eine Signifikanz vorgetuscht werden kann. Denn je grer die Absolutzahlen Personen ber '

sind, desto eher kommt es zum Auftreten von Scheinsignifikanzen durch Selektion. Mainland (3)
Zunchst aber soll dieser Fehler anband eines Beispiels aus der klinischen For' sungsrate bei .

schung erlwtert werden: Beobachtet ein Krankenhausarzt, da bei Buerinnen, die X kann ein<
wegen der Krankheit X aufgenommen wefden, die Komplikation Y viel hufiger ter Schadstof{
als bei Frauen aus stdrischem Milieu auftritt, so darf er diese Beobachtung nicht rassisch- oder
auf ,,$uerinnen" und,,Stdterinnen" verallgemeinern. Denn unterschiedliche Ein- haben wahrsci
weisungspraktiken bei der Krankheit X fr Frauen aus lndlichen und urbanen eine verschied
Familien knnten die Daten des Krankenhauses verzerrt haben. Im Extremfall knn-
ten z.B. Buerinnen mit der Krankheit X nur dann in ein Krankenhaus eingewiesen Praktische I
werden, wenn sie gleichzeitig die Komplikation Y aufweisen. Somit wre bei 100% interessanter 2
der Buerinnen die Komplikation zu finden. Jede Stdterin, die wegen der Krankheit weisungsraten
X allein eingewiesen wird, fhrt dazu, da weniger als 100% der Stdterinnen die 1. A: Frauen,
Komplikation Y aufweisen und somit zu einem Unterschied in der Komplikations- Fehlschlu: I
rate zwischen Buerinnen und Stdterinnen, der zwar signifikant sein kann, aber a. a - lungere,
bedeutungslos ist. Fehlschlu: K
 Unterschiedliche Selektionsraten - falsche Schisse bei epidem. Untersuchungen 543

nostik, Nach- \enn in 2 Populationen (A u. B) ein Teil der Personen auch das Merkmal X
:r Leiden den besitzt, sotritt ein methodischer Stichproben{ehler aufgrund unterschiedlicher Aus-
rng abhngen,
wahlkriterien auf, wenn 2 Bedingungen erfllt sind:
Ordinations-
1. unterschiedliche Zuweisungsraten von X und Nicht-X,
Gesundheits- 2. hhere Zuweisungsrate von Personen mit der Merkmalskombination AX bzw.
r durch Sach- BX gegenber solchen, die nur die Eigenschaft A bzw. B allein besitzen.
gilt nicht nur Fr den Fall, da AX und BX in den Grundgesamtheiten gleich hufig vorkom-
nn auch pro- men, sind unterschiedliche Zuweisungsraten von A und B eine weitere Vorausset-
r die Bereit- zung fr das Auftreten des Berkson' Fehlers.
;en und dann
me o..) von Mainland gibt dazw ein anschaulicbes Zablenbeispiel (3):
ankheit asso- 'Wenn in 2 Populationen (A u. B) von je 40 Personen je 10 das Merkmal X besitzen und
dieZuweisungsratefr A50"/",ffu820o/", frX50% undfrNicht-X0% betrgt,so
kommen in die Stichprobe:
AX: 50% von 10 : 5, wegen der Eigenschaft A.
4 AX bleiben ber, von diesen kommen 50% wegen ihrer Eigenschaft X in die Stich-
probe: 2-
TotalAX:6+2:8
lern auch in- ,:S A- NichtX (ANX) :60% von 30 : 18
BX: 20% von t0:2; bleiben 8BX ber, von
r.irl
ungen haben ,$ diesen kommen 50o/o wegen der Eigen-
7t Berhson -

schaft X in die Stichprobe : 4.
nkurrierende , !{ TotalBX:2+4:6
undlegenden
:g
,Jl B- Nicht X (BNX) :20o/o von 30 : 6.
rtropien auf-
,f
il Daraus folgt, da in der Stichprobe von den (8 + 18 26 A,8 :) (:
30,77%) zustzlich
. der medizi- das MerkmalX aufweisen, whrend von den (6 + 6:)
128,6(:50%) die Merkmals-
'er auch dar- kombination BX zeigen. Aus den Daten der Stichprobe knnte die Hypothese abgeleitet
werden, da in den Grundgesamtheiten A und B die Eigenschaft X nicht gleich stark ver-
rgen untef_
treten ist.
rankenhaus-
cher Studien
Die Wirkungsweise der unterschiedlichen Auswahlraten lt sich verbal etwa so
rtivmedizini-
erklren: die Elemente von A und B haben dann, wenn sie zustzlich die Eigenschaft
:hen - groe X besitzen eine zustzliche Chance in die Stichprobe zu kommen. Im obigen Beispiel
itschaft sehr
ist die Einweisungsrate fr A grer als fr B. Es bleiben daher bei den B's mehr
rsolutzahlen
Personen ber die wegen ihrer zustzlichen Eigenschaft X in die Stichprobe gelangen.
:h Selektion.
Mainland (3) schlgt als Gedchtnishilfe folgendes Bild vor: eine hhere Einwei-
tischen For-
sungsrate bei A stt die X in die B-Gruppe der Stichprobe.
erinnen, die
X kann eine physiologische oder morphologische Variante, ein Zeichen vermehr-
del hufiger
ter Schadstoffaufnahme, oder eine besondere Ditgewohnheit in 2 bestimmten,
;htung nicht
rassisch- oder soziokonomisch unterschiedlichen Gruppen sein. Diese Gruppen
edliche Ein-
haben wahrscheinlich eine unterschiedliche Tendenz Arzte aufzusuchen und damit
nd urbanen eine verschiedene Chance in Krankenhuser bestimmter Regionen zu kommen.
,mfall knn-
eingewiesen
PraLtische Beispiele fr mglicbe Fehldeutungen bei der (Jntersucbung kliniscb
re bei 1007o
interessanter Zusammenhnge sind, unter Yerwendung der oben angefhrten Ein-
r Krankheit
weisungsraten (3):
:erinnen die
rplikations- 1. A :
Frauen, B :
Mnner, X :
schwere Flle.
kann, aber Fehlschlu: Die Krankheit nimmt bei Mnnern hufiger einen schweren Verlauf.
2. A :
ingere, B :
ltere Personen, X :
Komplikationen.
Fehlschlu: Komplikationen sind bei lteren Personen hufiger.
544 M.Neuberger und A.Raber Unterschiedliche

3. A : Konsumenten von Pflanzenfett (hhere Einweisungsrate in ein bestimmtes Spital einer Vorsorger
aufgrund von finanziellen, sozialen oder geographischen Ursachen), B : Konsumenten
von rierischem Fe$, X : Coronare Herzkrankheiten, Nicht X : Kontrollflle (mit ge-
matischen Fehl
ringerer Einweisungsrate als X).
In hnlicher
Fehlschlu: Coronare Herzkrankheiten sind mit dem Konsum tierischer Fette assoziiert.
lichen Gebieter
4. A und B sind zwei verschiedene Herzkrankheiten. X ist ein pathologischer Laborwert. da sich 1. die
Fehlschlu: Die Krankheit B ,,fhrt" hufiger zum pathologischen Laborwert X. bereits bestehel
Umgekehrt k
Durch den ,,Berkson" Trugschlu knnen nicht nur sig. Zusammenhnge vor- Teilnahmebere
getuscht werden, sondern es knnen auch tatschlich vorhandene Zusammenhnge sprechenden fa
verdeckt werden: Nehmen wir z.B. an, es besteht in der Allgemeinbevlkerung ein als Risikotrge
Zusammenhang zwischen dem Gehalt der Nahrung an tierischem Fett (bzw. darin krank
gespeicherten Umweltschadstoffen) und verschiedenen Krebserkrankungen. In einer .!enn werden,
wir danr
Autopsiestudie, die diesen Zusammenhang berprft, hat die Personengruppe A Ernhrung" (l
mit groem Verzehr von tierischem Fett eine hhere Zuteilungsrate als die Gruppe einer weniger I
B mit geringem Anteil an tierischem Nahrungsfett -
etwa dadurch, da mehr A schlich am E
obduziert werden, weil sie auch hufiger oder frher an Herzinfarkt sterben. X sind Ernhrung,'sir
die Krebserkrankungen, die hufiger obduziert werden als Nicht-X. Somit wird X Aber auch r
in die B-Gruppe der Stichprobe ,,gestoen" und es wird kein Zusammenhang zwi- schlssen fhrt
schen dem Verzehr tierischer Fette und der Krebshufigkeit gefunden werden kn- Zusammenhan
nen, obwohl ein solcher besteht. vermutet wird
Einem Schilddrsenspezialisten kann es passieren, da gerade er keine Zusam- kein derartiger'
menhnge zwischen Schilddrsenerkrankungen und einer anderen internen Erkran- des Auges), die
kung findet, die in der Allgemeinbevlkerung gehuft in Kombination mit Schild- Abstinenzler (.
drsenleiden vorkommt, weil er selektiv Schilddrsenpatienten zugewiesen bekommt, weisen, weil si
whrend andere Internisten rnit niedriger Zuweisungsrate von Schilddrsenleiden Abstinenzler u
diese Krankheitskombination hufiger finden. untersuchten F
Praktische Beispiele fr mgliche Fehldeutungen von Vorsorgeuntersuchungen Bei der Unte
lassen sich aus den unterschiedlichen Beteiligungsquoten ableiten, die z.B. bei den Symptomen, p
sterreichischen Gesundenuntersuchungen festgestellt wurden (4) Mnner beteilig- werden (X).
ten sich weniger als Frauen, ltere Personen (die in der kurativen Medizin ber- Bei der Ana
reprsentiert sind) beteiligten sich weniger als mittlere Altersgruppen, Ledige weni- respiratorische
ger als Verheiratete und von den schlecht reprsentierten iungen Altersgruppen Gebieten mit I
kamen offenbar berproportional viele Personen mit schlechte m Gesundheitszustand. suchung schictr
Aus dem hheren Anteil von anamnestischen Angaben ber Heiserkeit, Husten, der Luftverunr
Auswurf, chronische Bronchitis und Magen-Darm-Krankheiten bei starken Rau- der Luftverunr
chern wurde eine erhhte Morbiditt dieser Risikogruppe abgeleitet. Da jedoch Luftverunreini
starke Raucher bei der Gesundenuntersuchung unterrprsentiert waren, knnte Umgekehrt ka
dieses Ergebnis auch auf einen Selektionseffekt (von starken Rauchern mit den oben funktionswert,
angegebenen Beschwerden) zurckzufhren sein. Dasselbe gilt fr Morbiditts- nahmequoten
unterschiede zwischen Exrauchern und derzeitigen Rauchern. Durch die geringere verunreinigunl
Teilnahmebereitschaft strkerer Raucher knnte auch eine Dosis-Wirkungs-Bezie- durchgefhrt r
hung vorgetuscht werden.
Fehl-, Tot- und Migeburten fanden sich bei Hilfsarbeitern, Arbeitslosen und
Pensionisten hufiger in der Anamnese als bei Facharbeitern, Angestellten und lei- Abschtzun;
tenden Angestellten. Vor einer sozialmedizinischen Interpretation dieses Ergebnisses
mu man bercksichtigen, da 1. Personen mit Pflichtschulbildung, Hilfsarbeiter Bei der Unt '

und Nicht-Berufsttige seltener an Vorsorgeuntersuchungen teilnahmen als Personen AX undBX ar

mit weiterfhrender Schulbildung, Berufsttige, Facharbeiter und Angestellte und fr tr 1: pg;,
da 2. Frauen mit frheren Fehl-, Tot- oder Migeburten mglicherweise eher zu gende l(enngri
 Unterschiedliche Selektionsraten - falsche Schlsse bei epidem. Untersuchungen 545

:tes spital einer Vorsorgeuntersuchung kommen, womit alle Voraussetzungen fr einen syste-
sumenten
matischen Fehler durch konkurrierende Selektionsraten gegeben wren.
e (mir ge_
In hnlicher leise knnte z.B. auch eine hhere Krankheitshufigkeit in lnd-
assoziiert. lichen Gebieten, bei selbstndig Erwerbsttigen usw. dadurch vorgetuscht werden,
aborwert. da sich L. diese Gruppen seltener an Vorsorgeuntersuchungen beteiligen und 2.
X. bereits bestehende Krankheitssymptome die Teilnahmebereitschaft erhhen.
Umgekehrt kann die (unbewute) Angst vor der Entdeckung einer Krankheit die
.nge vor_
Teilnahmebereitschaft gerade jener Personen vermindern, die aufgrund einer ent-
renhnge
sprechenden familiren Belastung oder der eigenen Anamnese bzw. Symptomatik
:rung ein
als Risikotrger zu bezeichnen sind. In diesem Fall haben jene Personen, die nicht
,w. darin
krank werden, die hhere Beteiligungsquote und knnen als X bezeichner werden.
. In einer 'Wenn
wir dann beispielsweise in einer Prospektivstudie eine Gruppe mit ,,falscher
;ruppe A Ernhrung" (A), die gleichzeitig kooperativer ist (hhere Beteiligungsquote) mit
) Gruppe
' einer weniger kooperativen Kontrollgruppe (B) vergleichen, dann werden wir tat-
mehr A schlich am Ende das erwartete Ergebnis finden: mehr Personen mit,,falscher
r. X sind Ernhrung" sind krank geworden.
t wird X Aber auch ein Beispiel mit umgekehrten Vorzeichen kann zu hnlichen Fehl-
ang zwi-
jen kn- schlssen fhren:'Wenn A eine Krankheit (2.8. eine Herzkrankheit) ist, bei der ein
Zusammenhang mit bestimmten Lebensgewohnheiten (Trinken, Essen, Rauchen)
vermutet wird und B andere Krankheiten, die als Kontrollflle dienen, weil hier
Zusam- kein derartiger Zusammenhang angenommen werden kann (2.8. Brechungsfehler
t Erkran- des Auges), die aber mit niedrigeren Beteiligungsquoten verbunden sind, weiters die
t Schild- Abstinenzler (X) hhere Teilnahmequoten an medizinischen Untersuchungen auf-
ekommt,
weisen, weil sie strker gesundheitsbewut leben, dann finden wir tatschlich mehr
;enleiden
Abstinenzler unter den Kontrollfllen bzw. einen Zusammenhang zwischen der
untersuchten Herzkrankheit A und starkem Trinken, Rauchen und berernhrung.
:chungen
Bei der Untersuchung von Kindern wird man annehmen mssen, da solche mit
. bei den Symptomen, positiver Familienanamnese, etc. eher zur Untersuchung geschickt
beteilig-
werden (X).
in ber- Bei der Analyse von Zusammenhngen zwischen Luftverunreinigungsgrad und
ge weni- respiratorischer Symptomatik, Lungen{unktion, usw. kann es vorkommen, da in
;gruppen
Gebieten mit hoher Luftverunreinigung (A) die Eltern ihre Kinder eher zur Unter-
;zustand.
suchung schicken, weil sie nach Aufklrung durch die Medien ber Auswirkungen
Husten,
der Luftverunreinigung beunruhigt sind. In diesem Fall bleibt der nachteilige Einflu
:en Rau-
der Luftverunreinigung unentdeckt, weil die Kontrollflle aus Gebieten mit geringer
a jedoch
Luftverunreinigung (B) hufiger wegen X zur Untersuchung geschickt werden.
, knnte Umgekehrt kann sich ein scheinsignifikanter Unterschied zwischen den Lungen-
len oben
funktionswerten der beiden Gebiete ergeben, wenn die Kontrollen hhere Teil-
'biditts-
nahmequoten aufweisen, etwa deshalb, weil in diesem Gebiet mit geringer Luft-
' ;eringere
verunreinigung bisher noch nie eine derartige kostenlose Vorsorgeuntersuchung
gs-Bezie-
durchgefhrt wurde.
,sen und
und lei-
Abschtzung des Fehlers durch unterschiedliche Selektionsraten
lebnisses
sarbeiter
)ersonen Bei der Untersuchung, wie sich systematische Anderungen der Prozentsrze der
AX und BX an den A bzw. B sowie Anderungen der Zuweisungsraren fr A (: PA),
:llte und fr e 1:PB), und fr X (:PX) auf die Berson'sche Fallacy auswirken, sind fol-
eher zu gende I(enngren von Bedeutung:

ffiffliirtr':1";r'
 ,'di{r

546 M. Neuberger und A. Raber

Unterschiedlicl

KHAX:AX. PA+(AX-AX. PA) . PX ., AX in der Stichprobe 0

KHNAX:ANX.PA . A ohne X in der Stichprobe 6
KHBX:BX . PB+(BX-BX. PB) - PX .... BX in der Stichprobe d
KHBNX:BNX.PB. B ohne X in der Stichprobe
KHA:KHAX+KHANX Total A in der Stichprobe
KHB:KHBX+KHBNX Total B in der Stichprobe o
KHPAX:KHAX/KHA % -Anteil der AX an den A in der Stichprobe
KHPBX:KHBX/KHB %-Anteil der BX an den B in der Stichprobe o
KHDIF: KHPAX - KHPBX Differenz der % X-Trger in der Stichprobe o
5
: POPAX - POPBX
POPDIF Dlttercnz der % X-Trger in der Stichprobe
o/o der AX an den A in der Population
PoPAX:AX/4... . .
POPBX:BX/B ..... % der BX an den B in der Population O

DIFDIF:KHDIF-POPDIF:y .... ...... Unterschied in den Differenzen der prozen- o

tualen Anteile der AX und BX in der Popula- Ei

tion und in der Stichprobe

AX .PA+ (AX-AX .PA)PX BX.PB+(BX-BX.PB)PX X
- - BX . PB+ (BX-BX. PB)+BNX' PB
O
AX BX
-(e -s ) (1)
!
Nach Formel (1) ist die Zielvariable durch eine rationale Funktion definiert.
Im folgenden wird untersucht, welche l7erte die Anteilsdifferenz (der Fehler) y an- o
>
nimmt, wenn die Zuweisungsraten PX und PB und der Anteil BX an den B systematisch
variiert werden. Zur Yereinfachung der Rechenvorgnge wird A : B : 100 festgelegt. N
u
d

l. Fehler y abbngig uon der Zuweisungsrate PX, bei uorgegebenem AX, BX,
PA u. PB
o
Vereinfachung der Schreibweise: o
: : :
a AX'PA; b AX (1 -PA) ; c AX'PA+A'PA-AX'PA:A'PA; d : BX'PB; o
e: BX(1-PB1; f : B'PB; g: AX/A-BX/B; x: PX; y: DIFDIF
o
a*bx d*ex
v:----g(2) o
' c*bx f*ex ,v
o

: : - bf*ae-ce-bd-gbf-gce hD
b!
y hat Nullstellen bei: x, 0, x, gbe
y hat relative Extremwerte bei den Lsungen der Gleichung nach x: .o
x2be(e(c-a) +b(d-f))*2xbe(ce-af) *f'9b(c-a) *c'e(d-f) :0 (4)

y hat !endepunkte bei den Lsungen der Gleichung:

xob,e,(b(f-d) Fe(a-c))*x23b2e2(af-cd) *x3be(c'e(f-d) +f'b(a-c))+c3e'?(f-d) +
!zfr(a-g) :0 (5)
N
o
Variante 7: AX : BX, PA : 0,07; PB und PX uariieren uon 0,01, bis 0,9J. O

Aus Tab. 1 u. Abb. 1 ist ersichtlich, da bei relativ kleinen Werten von AX u. BX
y rasch groe'sferte annimmt, wobei PX bis etwa 0,1 gewhlt werden kann. Das o
bedeutet, da der Berkson'Fehler bei seltnen Komplikationen, Expositionen, etc.
besonders gro ist und hier auch dann schon eine Rolle spielt, wenn der Einflu O
dieser Komplikation, Exposition, etc. auf die Zuteilungsrate nur gering ist. Mit O
lJr
hheren Anteilen der X an den Grundpopulationen A u. B (wobei laut Vorausset- *.
zung AX gleich BX ist), wird y kleiner. Je mehr sich PB von PA unterscheidet' o
desto grer ist y. Im gewhlten Definitionsbereich von PB u. PX treten keine Null- o
stellen auf, d. h. AX wird in der Stichprobe {lschlicherweise immer hufiger gefun- F
36 Zb\. Bakt. I
 Unterschiedliche Selektionsraten - falsche Schlsse bei epidem. Untersuchungen 547

o
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)sitionen, etc.
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36 Zbl. Bakt. Hyg., I. Abt. Qrig.B t77

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548 M. Neuberger und A. Raber
Unterschiedli<

,*.,
PB
90
8g-
50

25
66-

10 M

)
E

29
l
1

1S ?g 3S 40 5A 6g ?O Ag 9g tgg
+PX
_29
Abb. 1. Fehler y (%) in Abhngigkeit von der Selektionsrate (Zuweisungsrate) PX (%),
PA : 1%. Abb.2. PA
Fig. 1. Error y (%) as a function of the selection (admission) rate PX (%), PA = 1.%. Fig.2. PA

den als BX. Die \endepunkte kommen in Abb. 1 nicht zur Darstellung, weil sich Differenz (
'Wendepunkte nur minimal schieden dt
das Steigungsma der Tangenten in der Umgebung der
ndert. Zuteilungsr

\Jenn bei
ZuTab- Abb. L einige praktische Beispiele fr mgliche,,falsch positive" Studien in
1 u.
der Arbeitsmedizin: wenn bei Nierenkranken (A) und Kontrollen (B) eine berufliche Ex- Normwerte
position (X) gegenber Lsungsmitteln (2.8. Kohlenwasserstoffen) gleich hufig vorkommt, mal nur 5%
kann auf Dialysestationen, die bevorzugt mnnliche Familienerhalter aufnehmen, diese ge- in die Srichp
schlechts- und altersabhngige Exposition hufiger exploriert und ein Zusammenhang zwi- keitsuntersc
schen Exposition und Erkrankung vorgetuscht werden. anderen Fal
'Wenn Pleuraplaques (X) bei gleichaltrigen Personen mit verschiedenen Asbestosestadien kenhusern
gleich hu6g sind, werden sie im Krankenhaus unter den angegebenen Bedingungen bei Fehlern entl
schweren Asbestosefllen (A) seltener gefunden werden, weil die leichten Asbestoseflle (B) als Spezialir
eher wegen der Plaques eingewiesen werden.
unter den a
'Wenn eine berufliche Asbestexposition (X) bei Larynxkarzinomfllen (A) und Kon- whrend ihr
trollen (B) gleich hufig vorkommt, die Kontrollen eine hhere Zuteilungsrate haben (2.B. Anteil von
andere, nicht asbestassoziierte Karzinomflle im Sektionsgut) und die Asbestexposition die
Zuteilungsrate erhht (Asbestexponierte besser berwacht und eher abgeklrt), so werden Bisher v
unter den Larynxkarzinomfllen mehr Asbestexponierte ge(unden werden. u. 4 nimm

: a,; Variant,'
Yariante 2: AX I BX, PA PB und PX uariieren uon 0,0L bis 0,9C.
0,0L bis 0,
AX, desto grer ist y. Die Erscheinung
Je grer dje Differenz zwischen BX u.
tritt besonders bei kleinen PB auf (Tab.2). Unter diesen Voraussetzungen treten Je weni
mitunter Nullstellen auf, also Bedingungen, bei denen die Stichproben{ehler einan- werden, d,
der kompensieren. Es hngt dann von der \ahl der PX ab, ob die Differenz der in Abhn1
relativen Hufigkeiten, mit denen X gemeinsam mit A bzw. B auftritt, in der Stich-
probe gegenber den Verhltnissen in den Grundpopulationen, unter- oder ber- Aus Tat
schtzt wird. Negative y'Werte bedeuten in Variante 2 eine berschtzung der tionen (A)
aus Tab.3
 Unterschiedliche Selektionsraten - falsche Schlsse bei epidem. Untersuchungen s49

IM
B PB
0
90
0

5 50

25

10
5
3
I

)PX (Y"), -n
Abb.2. PA : 1%' AX : 10o/o, BX: 30olo.
i,%. Fig.2. PA : 1%, AX : 1'0o/", BX : 30%.
.:

weil sich Differenz (weil AX kleiner als BX ist) und treten nur bei miggradigen Unter-
: minimal schieden des Merkmals X in den Gesamtpopulationen auf, wenn gleichzeitig die
Zuteilungsraten niedrig sind (Abb. 2).
'!?enn
Studien in beispielsweise zwei Gesundenuntersuchungsprogramme ihre Risikogruppen (2.8.
rfliche Ex- Normwerte von Laborparametern beim Screening) unterschiedlich definieren, so da ein-
rorkommt, mal nur 5% der Probanden mit X (2.B. Hyperuricmie) und einmal 50% dieser Probanden
r, diese ge- in die Stichprobe zur weiteren Abklrung kommen, so werden dort im einen Fall die Hufig-
rhang zwi- keitsunterschiede zwischen der Merkmalskombination AX und BX berschtzt und im
anderen Fall unterschtzt. In hnlicher'Seise knnen an Patienten in verschiedenen Kran-
:osestadien kenhusern (2.8. allgemeinen u. Spezialkliniken) Beobachtungen gemacht werden, die mit
;ungen bei Fehlern entgegengesetzten Vorzeichens behaftet sind. Ein Arzt, der auf Grund seines Rufes
rseflle (B) als Spezialist eine hohe Zuweisungsrate von Patienten mit dem Laborbefund X hat' wird
untei d"n angegebenen Bedingungen den Unterschied zwischen AX u. BX unterschtzen,
und Kon- whrend ihn ein Kollege berschtzt, der bei sonst gleichen Bedingungen nur einen geringen
raben (2.8. Anteil von Patienten mit X zugewiesen bekommt.
rosition die
so werden Bisher wurde die Zuweisungsrate PA mit 0,01 festgehalten. In den Varianten 3
u. 4 nimmt auch PA verschiedene \(erte an:

),9c.
Variante i: AX: BX, PAlPB uariieren uon 0,03 bis 0,90, PX uariiert uon
0,0L bis 0,9C.
scheinung l

gen ffeten Je weniger die Zuweisungsraten PA und PB differieren und um so grer sie
rler einan- werden, desto kleiner wird y, und um so flacher wird auch der Verlauf der y-Kurven
ferenz der in Abhngigkeit von PX.
der Stich-
rder ber- Aus Tab. 1 war zu erkennen, da der Fehler vor allem bei seltenen Merkmalskombina-
tzung der tionen (AX, BX) und groen Zuweisungsraten fr X von Bedeutung ist. Man sieht aber
aus Tab.3, da auch unter diesen Voraussetzungen kaum mehr ein Fehler auftritt, wenn
 -..,i-{E

550 M. Neuberger und A. Raber Unterschier

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i- Abb. 3. Pl
Fig.3. Pl

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F -.,1 N-+$ BX und
6
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L-o \oN+i\oo\o
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I
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-:^
9i rcol+\Ot'-@ @F+\oN@&

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9
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6-Y-.
'E o.

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'9 X c
H

N
,r{
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o-:
Abb.4
dci X O Fig.4.
t- t<
 Unterschiedliche Selektionsraten - falsche Schlsse bei epidem. Untersuchungen 551

PB
90
50

2\

ts 2g g 10 5S @ 7g w 9S tM
_PX
Abb.3. PA = 5%, AX : BX : 10%.
Fig.3. PA : 5%, AX : BX : 10%.

die Zuweisungsraten fr A u. B ber 50% betragen. Wenn z.B. in einer Fall-Kontroll-

Studie die Eigenschaft X
bei Fllen (A) und Kontrollen (B) gleich hufig gefunden wurde,
kann man daher dem Ergebnis dann vertrauen, wenn die Zuweisungsraten fr Flle und
Kontrollen entweder gleich waren oder jedenfalls beide mehr als 50% betrugen.

Variante 4: AX I BX, PA udriiert uon 0,03 bis 0,9C, PX und PB uon 0,0L bk 0,90.
Vhlt man PB < PA, so treten negative y-'!erte auf. Das wrde bedeuten, da
z.B. das etwas seltenere Auftreten des Merkmals X bei Personen der Gruppe A in
unserer Stichprobe berschtzt wird. Tab. 4 zeigt, da mit wachsenden PA die in
Abb. 4 gezeigten Kurvenscharen ins Negative gedrckt werden. Die bei kleinen PB
auftretenden Minima werden im Verlaufe dieser Prozedur flacher. Erhht man die
BX und halt die AX bei 10 fest, so rcken die Kurven mit kleinem PB und grerem
PX nach oben. Nehmen AX u. BX gemeinsam groe'Werte an, so werden die Inter-
aktionen von PA u. PB und auch von PX auf y verringert.

PB
90

50

25

10

5
3
1

Abb.4. PA : 5%, AX : 10%.

Fig.4. PA : 5%, AX : 1.0%.

:'::i3p*.-a:u.tlG
m:l**:-*::'
 b.J

Tabelle 3. Fehler y (%) in Variante 3 ?

Table 3. Error y (%) in example 3 2
o

PX% o
n
AX BX PAYo PB% 10 25 90 f':0 f(f':0) f.":0 oq
o
i

o.
10 10 5 1 5 8 77 L2 12 40 t2
10 2 9 15 24 28 27 ,: ts
25 -) 11 1,9 34 44 48 ''- F)

50 3 12 2T 38 51 60 o
n
90 3 t2 22 40 55 55

12 76
l0 10 10
25
7
1
4
6
7
t2 23
L6
32
17
38 'l
50 2 7 13 27 40 49
90 2 8 14 29 43 56

10 10 25 3 5 10 L6 11

50 3 7 14 24 33
90 4 7 1.6 27 39

10 10 50 0 2 4 7 1,2
90 0 ., 6 1l 18

50 90 4 7

o
g-
o

F r
3.J 10 10 50 90
1
1

(}
o-
o
Tabelle 4. Fehler y (%) in Variante 4 o
U)
Table 4. Error y (%) in example 4 o
o

PX%
AX BX PA% PB o/o
10 z5 90 f': 0 f(f'= 0) I" :0 f:0
I
10 30 1 -L3 -29 -30 -2L -10 0 8 -31 18 93
I

-10 -L2 -9 -2 4 I1, -13 26 52

"a
3 -3
5 -1 -3-3'1.48 9 -3 o
10 1 47121517 "- (,
o
z5 2 10 16 27 34 36 88 36
50 3 11, 20 35 46 52
90 3 72 22 40 54 65 _ - o
o
10 30 90 L -16 -41 -52 -61 -65 -67 o
J -6 -23 -34 -49 -58 -62 o-
o
5 -4 -15 -25 -41. -51 -s8 3
10 -2 -8 -15 -28 -40 -49
25 -L -3 -6 -13 -21 -30 o
50 0 -1 -2 -5 -9 -1.4
:
90 0 000-1-l o

0c
o
 Unterschiedliche Selektionsraten - falsche Schlsse bei epidem. Untersuchungen 555

iede des Merk- PX

:n Zuweisungs-
etztVariante 4,
:rten- d.h. zur 50
luweisungsrate
rm berschtzt 25
,dlicher Zuwei-
:ritt, desto eher 10
rindert; gering- 5
1

lgs
't BX, bei uor-
+BX

PX

90

50

10
(6)
)
1

(7) 20 3g 7g 8g 9g tgg
*BX
(8)

(e)

(10)

(1 1)

(12)

m der Kurven
mt. AX u. PA -80
s % Angaben) 1

rengen immer Abb. 5. Fehler y (%) in Abhngigkeit von der Hufigkeit der Merkmalskombination
verflachen die BX (%). AX : 1o%.
eit der Merk- Fig.5. Error y (%) as a function of the percentage frequency of the item combination BX.
en fr B. AX : 10%.

'FTf.-r.'p,, -.1 .,:,--. .r,:

"Fj:rlir,_ .r ..;:r:
Tabelle 5. Fehler y (%) in Abhngigkeit von der Hufigkeit der Merkmalskombination BK(%)
Table 5. Error y (%) as a function of the percentage frequency of the item combination BX o\

BX ?
AX PA% PB% Px.% I 3 5 10 20 30 50 70 90 f:0 f' :0 f(f': 0)
2
o
d
L 017 -I,1 -2,8 -6,4 -1t,4 -L4,4 -14,9 -10,6 -0r3 1,76 47,48 -15,4 o
qa
96,57 o
5 311 -4,7 -11,0 -22,0 -32,0 -34,0 -27,8 -15,5 -014 7,74 29,08 -34,0 t
iJ
90,45 o.
10 5'5 -7,8 -r7,L -30,4 -39,9 -38,0 -T,2 -11,8 514 1,73 23,25 -39,1 ts
83,90
50 11,1 -r4,1 -23,8 -31,0 -28,8 -2r,7 -4,2 L4,7 34,I 7,62 72,36 -31,5 A)
o.
o
54,5
90 10,1 -13,8 -20,8 -24,L -r9,0 -L0,7 7,9 27,3 46,9 1,s3 9,53 -24,L
41,68

1 L'7 1,6 1,6 L,6 1,5 1,5 L,4 115 I'6 49,88 7,4
5 7r8 7,7 7,6 7,4 7,0 6rg 6,6 6,8 714 49,4 6,8
10 74,3 14,1 'J.3,9 13,5 '1.2,8
12,3 r2,o 12,4 13,5 48,8 72,0
50 43,3 42,4 41,5 39,6 36,6 34,7 33,8 36,L 40,7 : 44,9 33,7
90 55,9 54,2 52,7 49,4 44,6 41,9 47,3 45,2 52,3 42,0 40,9
10 t -1r0 -2,8 -4,5 -8,1 -L3,2 -76,0 -L6,5 -I2,3 -417 99,98 47,5 -77,0
0,01
5 -4,6 -12,5 -19,9 -29,7 -39,7 -47,8 -35,6 _7? ) -8,1 99,94 2g,l -41,9
0,01
10 -8r8 -22,7 -37,4 -44,7 -53,1 -s2,3 -41,5 -26,L -8,9 99,89 23,2 -53,5
0,01
50 -32,3 -57,5 -67,2 -74,4 -72,2 -65,L -47,6 -28,7 -913 99,49 12,3 -74,8
0,01
90 -45,8 -69,7 -76,7 -80,0 -74,9 -66,6 -48,0 -28,6 -9,0 99,L0 9,5 -90,0
0,01

5
o
Tabelle 6' Fehler y (%) in Abhngigkeit von der serektionsrate H
(Zuweisungsrate) pB %
Table 6. Error y (%) as a function of the selection (admission)
rare pB (yoJ o
o-
o
o
 10 -8rg -22,'t -31.,4 _44,7 _53,1 -41,5 -26,1 -8rg ttt^ 23'2 -53'5
50 -32,3 -57,5 -67,2 _74,4 _72,2 _65,1 _47,6 _28,7
-913 uto,,t1 72,3 _74,8
90 -45,8 -69,7 -76,7 _g0,0 _74,9 _66,6 _4g,0 _2g,6
-9,0 99,1.0 9,5 -90,0
0,01

: ,' -:r,-r rJ-:il:-!;,:;:i.!!,ir..,:trir.:::it:i!!lii:.-:",.i,,:.*;::'.::r;$iell

o
o
Tabelle 6. Fehler y (%) in Abhngigkeit von der Selektionsrate (Zuweisungsrate) PB %
o
Table 6. Error y (%) as a function of the selection (admission) rate PB (%) o-
g
o
AX BX PAo/o PXo/o PBo/o
(t
o
o
F

10 10 1 0 4 5 6 7 8 I 8 p
5 0 72 17 22 26 28 29 30 o
10 0 15 23 30 37 42 44 45 I
25 0 15 24 35 48 58 62 64
$)
50 0 7L 19 3L 47 63 7t 74
o
90 0 8 t4 24 41, 62 /3 80 o
(h
o
10 I -614 -2r5 -lrL 0 0,9 r14 716 !'7
5 -22,0 -9,9 -417 0 3,9 615 714 0r8
o
10 -30,4 -15,2 -716 0 6,9 It,7 13,5 L4,3
25 -35,1 -20,6 -7I,2 0 72,5 22,7 26,7 28,7 o
50 0 L5,9 32,L 39,6 43,3 o
-31,0 -20,7 -11,8
90 -24,7 -76,6 -t0,2 0 t6,5 37,7 49,4 55,9 o-
o

10 50 1 -8 -4 -3 -2 -l 0 0 0
5 -29 -77 -12 -7 -J -1 0 0
o
10 -44 -29 -21 -r3 -7 -2 0 I n
6
25 -62 -47 -38 -27 -t4 -4 0 2
50 -7t -60 -51 -40 -24 -7 0 4
90 -73 -66 -60 -49 --t-t -t2 0 7 0c
o
F

{
558 M.Neuberger und A.Raber Unterschiedlich

Ist PA gleich PB, dann gibt es bei BX : AX eine evidente Nullstelle von y fr
alle PX. Auerdem existiert eine 2. Nullstelle um so nher bei der ersten, je grer
PX gewhlt wird.
Wenn beispielsweise AX L0, PA : PB 5% und PX 50% betrgt, so wird der
Fehler 0 wenn BX 10 oder 46,15 ist. Bei BX 1,0 ist der Anteil der X an den A u. B.
in den Grundgesamtheiten und in der Stichprobe gleich, wird in letzterer aber um
etwa 44o/o berschtzt. Bei BX : 46,15 ist die Differenz zwischen den Anteilen der
X an den A u. B in den Populationen A u. B gleich (- 36,L5%).
Zwischen den beiden Nullstellen fr y besteht folgende Beziehung:
Nimmt y den'S0ert 0 bei BX1 : r an, dann auch bei
100 .PB (100 - BXr)
BXz : 100 (1 - KHPB&)
BXl'PX (1 - PB) + 100'PB
Obiges Beispiel zeigt nochmals deutlich, da an den Nullstellen nur die relativen Anteile
der X an den A u. B in der Stichprobe richtig erfat werden, nicht iedoch die absoluten
Antdile; da also unter diesen Bedingungen der Unterschied zwischen AX u. BX in der
Stichprobe richtig widergegeben wird, ohne jedoch die absolute Gre von AX u. BX zu
erfassen.
'Wir
erkennen weiters aus Abb. 5a-c u. Tab. 5, da der Unterschied zwischen AX u. BX
unter allen anderen Bedingungen unrichtig widergegeben wird, wobei starke Unter- wie
berschtzungen unter sonst gleichen Bedingungen bei verschieden hohen BX auftreten
knnen. Das bedeutet, da z.B. die Hufigkeit, mit der X in der Kontrollgruppe B auftritt,
die Gre des Fehlers und sein Vorzeichen beeinflut und somit Unterschiede zwischen
Versuchs- und Kontrollgruppen - je nach der Hufigkeit, mit der das Merkmal X in den
jeweiligen Kontrollen zu finden ist - einmal berschtzt und einmal unterschtzt werden.
Die hu6g gebte Praxis, unterschiedliche Ergebnisse von Fall-Kontrollstudien aus ver-
schiedenen Lndern einfach zu mitteln, um zu allgemeingltigen Aussagen zu kommen, ist
schon allein durch diesen Sachverhalt in Frage gestellt.
Dazu ein Beispiel aus der Arbeitsmedizin.' nehmen wir wieder an, da eine berufliche
Asbestexposition (X) die Zuteilungsrate in die Stichprobe erhht; direkt ber die bessere
gesundheitliche berwachung von Exponierten, die hhere Abklrungsrate von Krank-
heits- und Todesfllen, etc. oder indirekt ber assoziierte Faktoren wie z.B. das Geschlecht.
Nehmen wir aber diesmal an, da es uns gelungen ist, zu unseren Mesotheliomfllen (A)
Kontrollflle (B) mit gleicher Zuweisungsrate zu finden. Dann wrde der Anteil der Asbest-
exponierten (X) unter den Mesotheliomfllen im Verhltnis zu dem der Kontrollen in
unserer Stichprobe richtig wiedergegeben werden, wenn die Asbestexposition bei Meso-
theliomfllen und Kontrollen gleich hufig wre. Tatschiich werden aber Kontrollen sel-
tener exponiert sein und es hngt dann von der Expositionshufigkeit von Fllen und
Kontrollen ab, ob die Differenz zwischen asbestexponierten Mesotheliomen und Kontrollen
ber- oder unterschtzt wird.

-tw
.III. Fehler y abhngig uon der Zuweisungsrate PB, bei uorgegebenen AX, BX, Abb. 6. Fehler y
PA und PX
Fig.6. Error y (
Festlegung: Aq B
Bezeichnung der Variablen wie in II
Einfhrung einer neuen Variablen:
Formel 1 in n
df
I- 1oo*roo:K (13) y:K-il+l
tJ-I
 unterschiedliche selektionsraten - falsche schlsse bei epidem. untersuchungen
le von y fr
en, je grer PX
v
90
so wird der
LdenAu.B. 50
:rer aber um
Anteilen der ?s

10
5
1
4g 5A
+PB
AX=BX=10, PA 5

ativen Anteile
die absoluten
u. BX in der
AX u. BX zu

hen AX u. BX
ke Unter- wie
BX auftreten
ppe B auftritt,
,iede zwischen
<mal X in den
:htzt werden. v
rdien aus ver- PX
. u kommen, ist
I -90
:ine berufliche
-50
-25
ter die bessere
5S a 9S tw
te von Krank- AX =BX= 10 , PA=50
las Geschlecht.
liomfllen (A) -PB
teil der Asbest-
Kontrollen in
.ion bei Meso-
Kontrollen sel-
on Fllen und
.rnd Kontrollen
-88

-7gg
'nen AX, BX,
Abb.6. Fehler y (%) in Abhngigkeit von der selektionsrate (Zuweisungsrate) pB (%).
Fig.6. Error y (o/o) as a function of the selection (admission) rate pB (%).

Formel 1 in neuer Schreibweise

(13) ti+rj-fri
Y - N - it=-F + looi (14)

w-
560 M.Neuberger und A.Raber Unterschiedliche I

fj(1 -K) gefat werden. j

' fj(1-K) + 10oK-f (15)
elgenen Resultar
, fi (100-I+zfri)
(L6) Danksagung:
' (tj - fij + 100i), I
Dr. Gerhard West

Y':0:r: f-100
-Zi- (17)

Zu Formel 16: die Form der Kurven hngt nur von BX und PX ab. Literatur
Zu Formel 17: im Bereich der zugelassenen f (: BX < 100) kann kein Extremum auf-
treten. I. Berkson, J,: Lir
Biomet. Bull.2
2. lmmich, H.: M,
Die in Abb. 6 a u. 6b gezeigten Kurven werden mit zunehmenden BX (bei kleinen 3. Mainland,D.:I
AX) flacher. Dabei rcken die Kurven mit grerwerdenden PA zusammen. delphia-Londo
Groe Stichproben{ehler, die durch die Zuweisungsrate fr B bestimmt sind, 4. sterreichischer
knnen also auftreten, wenn das Merkmal X bei A u. B gleich selten vorkommt, richt. \ien (191
wobei der gleichzeitige Einflu der Zuweisungsrate fr X eine um so geringere
Rolle spielt, je hher die Zuweisungsrate fr A ist. Dr. Manfred N.
.'7enn A-1095
das Merkmal X bei B viel hufiger vorkommt als bei A, spielt dagegen die Vien, st
Zuweisungsrate fr B keine Rolle mehr und der Stichprobenfehler wird allein durch
die Zuweisungsrate fr X bestimmt. Bei relativ seltenen Merkmalskombinationen
knnen schon Anderungen der Zuweisungsrate PB von 10% Fehler von ber 50%
verursachen, wobei sich das Vorzeichen des Fehlers ndern kann,

'Sfenn
wir zu unserem arbeitsmedizinischen Beispiel mit den Mesotheliomen zurck-
'Wahl
kehren, so bedeutet das, da durch die von Kontrollgruppen mit unterschiedlichen
Zuteilungsraten auch Fehler entgegengesetzten Vorzeichens entstehen knnen. Die Zrt-
teilungsrate fr Mesotheliome kann in einer Studie niedrig sein (2.B. bei generell niedriger
Erfassungsquote aufgrund der schwierigen Diagnose, der Inoperabilitt, des relativ kurzen
Krankheitsverlaufes, etc.), in einer Studie eines anderen Landes dagegen hoch (2.8. hhere
Obduktionsrate als ,,uninteressante" Kontrollflle, besonders bei ,,Mesotheliomspeziali-
sten") und die berufliche Exposition kann sptestens nach einer Aufklrungskampagne
nicht nur einen indirekten, sondern auch eine direkten Einflu auf die Zuteilung bekommen.
Dieses Beispiel zeigt aber auch, da die angegebenen Formeln die \Techselwirkungen von
Zuteilungsraten und Merkmalshufigkeiten nur vereinfacht darstellen. Denn sie setzen vor-
aus, da keine wechselseitige Beeinfiussung der Zuweisungsraten stattfindet. 'Wir mssen
aber annehmen, da z.B. die Asbestexposition bei Mesotheliomfllen einen greren Ein-
flu auf die Zuteilungsrate hat als bei Kontrollfallen bzw. da die Zuteilungsrate fr
Mesotheliomflle bei Asbestexponierten hher ist als bei Nichtexponierten, wogegen die
Zuteilungsrate der Kontrollen von der Exposition nicht beeinflut sein mu. 'Wechsel-
seitige Beeinflussungen der Zuteilungsraten und komplexere Merkmalskombinationen m-
ten in multivariaten Anstzen bercksichtigt werden, wofr ein einfacher Taschenrechner
allerdings nicht mehr ausreicht.

Stichproben{ehler zuf olge unterschiedlicher, unbekannter Selektionsraten knnen

durch multizentrische Studien (heterogene Population, Untersucher und Zuteilungs-
'Wenn
bedingungen) verringert werden. es gelingt, die Grundgesamtheiten nach
Einflugren in homogene Schichten nr zerle3en, aus denen dann Zufallsstich-
proben gezogen werden, lassen sich reprsentative Resultate erzielen, indem die
Ergebnisse aus den ,,geschichteten Stichproben" * analog den Proportionen mit
denen die Schichten in der Grundgesamtheit enthalten sind - wieder zusammen-
 Unterschiedliche Selektionsraten - falsche Schlsse bei epidem. Untersuchungen 561

gefat werden. Jeder einzelne Untersucher sollte sich aber vor Interpretation seiner
(15)
eigenen Resultate die oben angefhrten Zusammenhnge berlegen.
ii !l
,t,ti
(r6) Danksagung: Fr die An{ertigung der graphischen Darstellungen danken wir Herrn
trl
'.rJril Dr. Gerhard Westphal (AUVA, 'Wien) sehr herzlich.
'j'*
(r7)
i'
Literatur
i.xtremum auf-
l.Berkson,/.r Limitations of the applications of fourfold table analysis to hospital data.
Biomet. BulL2 (1946) 47-53
2. Immich, H..'Medizinische Statistik. F.K.Schattauer Verlag, Stuttgart-New York (1974)
{(bei kleinen 3. Mainland, D.: Elementary Medical Statistics,2.Auflage.
'W.8.
Saunders Company, Phila-
mmen. delphia-London (1963)
rstimmt sind, 4. sterreichisches Bundesinstirut fr Gesundheitswesen: Gesundenuntersuchungen, 4.Be-
n vorkommt, richt. \ien (1980)
so geringere
Dr. Manfred Neuberger, Institut fr Umwelthygiene der Univ., Kinderspitalgasse 15,
t dagegen die A-1095 Wien, sterreich
Jallein durch
rmbinationen
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iomen zurck-
:erschiedlichen
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