Sie sind auf Seite 1von 22

ital. J. Clin.

:hronique, J.

l-905)

(cit.: Fallon"

rcocci. J. Im-

streptococci.

lerbiöeva 60,

Zbl. Bakt. Hyg., I. Abt. Orig. B 177, 539-561

Aus dem Institut für Umwelthygiene der Universität Wien

(Vorstand: o. Univ. Prof. DDr. M.Haider)

Llnterschiedliche Selektionsraten - falsche Schlüsse bei epidemio- logischen tfntersuchungen

Fallacies in Epidemiological Studies due to Different Selection Rates

MANFRED NEUBERGER und ALFRED RABER

Mit 6 Abbildungen

Abstract

Practical examples from preventive and curative medicine are given to demonstrate how competing selection rates distort the results of epidemiological studies. In order to quantify

this distorsion the bias is tabulated and graphed for different combinations of features

(diseases, symptoms, findings, etc.) on the one hand and different admission or parricipa- tion rates on the other hand. Vith the help of a formula which can be stored in a pocket calculator the sample bias can be quantified also. Prerequisite is the estimation of selection rates. They have such a bearing on the results of epidemiological studies that it is advisable to ask two questions before any interpretation:

1, which factors can lead to different admission rates in the groups (A, B) under study and

2. which factors can lead to different admission rates of persons with and without the

feature (X) under study.

Zusammenfassurig

Die Verzerrung epidemiologischer Ergebnisse durch konkurrierende Selektionsraten wird an praktischen Beispielen aus präventiver und kurativer Medizin erläutert. Der methodische

Fehler wird tabellarisch für verschiedene Häufigkeitskombinationen von Merkmalen

(Krankheiten, Symptomen, Befunden etc.) einerseim und Zuweisungsraten bzw. Teilnahme- quoten andererseits quantifiziert und graphisch veranschaulicht. Mit Hilfe der angegebenen Formel, die sich leicht in einen programmierbaren Taschenrechner eingeben läßt, können Richtung und Ausmaß der entsprechenden Stichprobenfehler bestimmt werden. Voraus- setzung ist die Abschätzung der Selektionsraten. Ihr Einfluß auf die Ergebnisse epidemio-

logischer Studien ist in vielen Fällen so bedeutend, daß es bei jeder Untersuchung not-

wendig erscheint, vor ihrer Interpretation folgende Überlegungen anzustellen:

der untersuchten

1. welche Faktoren können bewirken, daß sich die Zuweisungsraten

Gruppen (A und B) unterscheiden und

2. welche Faktoren können bewirken, daß sich die Zuweisungsraten der Personen mit dem

untersuchten Merkmal (X) von jenen unterscheiden,

die dieses Merkmal nicht aufweisen.

540 M. Neuberger und A. Raber

Fehler durch Selektion in der medizinischen Epidemiologie

'Wissenschaftliche Untersuchungen sollen in der Medizin meist zu verallgemeine-

rungsfähigen Aussagen führen. Totalerhebungen an ,,Grundgesamtheiten" sind

meist nicht realisierbar, so daß man auf Stichprobenuntersuchungen

angewiesen ist.

Es handelt sich aber im allgemeinen nicht um eine Zufallsstichprobe, von der aus

man au,f die Grundgesamtheit schließen könnte, sondern auf allen Ebenen des Ge- sundheitswesens sind die untersuchten Stichproben Selektionsvorgängen unterwor- fen, d. h. es besitzt nicht jedes Element der Grundgesamtheit die gleiche Vahrschein-

lichkeit, in die Stichprobe zu gelangen. Auch große Zahlen dürfen über diesen

Umstand nicht hinwegtäuschen. Wenn beispielsweise der Allgemeinbevölkerung

Gesundenuntersuchungen angeboten werden, bedeutet die Freiwilligkeit der Teil-

nahme eine Selektion. Die Inanspruchnahme steht unter anderem mit Geschlecht, Alter, Familienstand, Schulbildung und Beruf in Zusammenhang, so daß die Häu- figkeitsverteilung dieser Faktoren und auch ihre Beziehungen zu Gesundheit und

IGankheit nur verzerrt widergegeben werden. Es kann z.B. angenommen werden,

daß es sich bei den Teilnehmern um einen stärker gesundheitsbewußten Bevölke- rungsanteil handelt, bei dem die Heilungschance neuentdeckter I(rankheiten oder

die Überlebenszeit gegenüber den Verhältnissen in der Gesamtbevölkerung über- schätzt wird, weil in dieser Stichprobe die Compliance bei weiterer Diagnostik und

Therapie höher ist. Die Einladung zuf.äIlig aus Wählerlisten ausgewählter Personen

könnte zu repräsentativeren Ergebnissen führen, aber die Freiwilligkeit der Teil-

nahme bleibt als Selektionsfakror

besrehen. Daneben kann z.B. auch der Zeitlaktor

eine Rolle spielen, und man wird sich vor der Interpretation der Ergebnisse fragen

müssen, wie leicht z.B. berufstätige Männer oder Frauen mit kleinen Kindern der Einladung zu einer Gesuncienuntersuchung folgen konnten.

Bei Gesundenuntersuchungen

mit gesetzlich festgelegter Teilnahmepflicht, wie

sie z. B. an Risikogruppen im Rahmen des Arbeitnehmerschutzes durchge{ührt wer- den, {ällt die Teilnahmebereitschaft als Selektionsfaktor weg, dafür werden die

Ergebnisse aber von anderen Faktoren beeinflußt wie z.B. Selektionsvorgänge bei

bzw. vorzeitiges

Ausscheiden, etc. (selection in and out of a job) sowie durch das System dieser Gesundenuntersuchungen selbst, das z.B. die Erfassung der Exposition als Voraus-

setzung hat. Diese kann z.B. in Großbetrieben besser durchgeführt werden als in

Kleinbetrieben.

Bei der Analyse von Krankheiten aus bestehenden Datenarchiven (von Arzren,

Ambulatorien, Krankenhäusern, Kranken-, Unfall- und Pensionsversicherungsträ-

gern) muß bedacht werden, daß die Fälle nicht nur aufgrund ihrer Krankheit in diese Archive kommen, sondern vor allem aufgrund bestimmter sozialer Folgen

der Krankheit (Arbeitsunfähigkeit, Hospitalisierungsnotwendigkeit, Invalidität, etc.).

spielen z.B. auch die jeweilige Ar-

Bei Vergleichen von Krankenstandsmeldungen

beitszufriedenheit eine Rolle, weiters unversorgte Kinder, saisonbeeinflußte ,,Rest-

urlaube", die als Krankenstand deklariert werden können, usw. Aber auch soge-

der Berufswahl, Aufnahme in eine bestimmte Firma, Betriebstreue

nannte ,,harte" Sozialversicherungsdaten wie die Invalidität oder die prozentuale Einschätzung von Folgen nach Berufsschäden, die genauen medizinischen Prüfver-

fahren unterliegen, sind von sozialen Faktoren geprägt: In die Begutachtung etwa der ,,Minderung der Erwerbsfähigkeit" durch eine Berufskrankheit gehen nicht nur

medizinische Parameter dieser Krankheit ein, sondern auch sozioökonomische Fak-

toren, wie z.B. der für den Betroffenen zur Verfügung stehende Arbeitsmarkt.

Unterschiedlic

Morbiditär

heit, sondern

wider. Die 2

IGankheitsge

dern von Eir

variieren. So

Personen grc

alternative a:

sicherungsscl

hauseinweisu

diagnostisch<

sonen häufig

Eine weitere

in ein Schwt

werden soller

I(omplikatio;

Familienerha

Herzinfarkte

je nachdem,

ein anderes

Vor der med

Frage stellen

Die Entschei,

Rettung ruft

beeinflußt (F

ebenso wie , spätere Ents,

Beruf, mediz

X?enn mar

Patienten be

sich darüber

biased sampl

zeiten) und

Obduktion r

Faktoren aur Bei nicht I

kenhauseinrr"

stehender M stande ist, si< haft ist (2.8.

nisses bzw.

Spitalsaufent

lungszeiten (

Krankheirr

in Krankenh.

Erfassung vc

ambulanten

praxen und I

der Auswertr

vefallgemeine_

rtheiten

sinJ

ngewiesen ist.

:, von der aus

;enen des Ge_

a"n untarwor-

: Wahrschein_ r über diesen

nbevölkerung

tert der Teil_

r Geschlecht-

laß die

;undheit

Häu_

und

men werden,

ten Bevölke_

kheiten oder

rerung über_

lgnosdk und

ter personen

eit der Teil_

:r Zeitfaktor

,nisse fragen

Kindern der

.pflicht, wie

;eführt wer_

werden die

orgänge bei

, vorzeitiges

stem dieser

als Voraus- :rden als in

''on Arzten,

herungsträ_

rankheit in

lI,.t.Folg.tl

etc.).

'veilige Ar-

rcrtat,

rßte

auch soge-

,,Rest-

rozentuale

:n Prüfver-

rtung etwa

r nicht nur

ische Fak-

rarkt.

EffiF!",1.srsryew "-"

Unterschiedliche

Selektionsraten - falsche Schlüsse bei epidern. Untersuchungen 541

Morbiditätsdaten enthalten nicht nur eine Aussage über eine bestimmte Krank-

heit, sondern spiegeln gleichzeitig den Umgang der Gesellschaft mit der Krankheit

wider. Die Zusammensetzung von Krankenhauspatienten wird nicht allein vom

Krankheitsgeschehen in der entsprechenden Allgemeinbevölkerung

bestimmt, son-

dern von Einweisungsraten, die mit Alter, Familienstand,

'Wohnort,

Beruf, usw.

variieren. So wird z. B. die Notwendigkeit einer Hospitalisierung bei alleinstehenden Personen größer sein, die Entfernung zum nächsten Arzt oder Fachant für eine alternative ambulante Behandlung kann eine Rolle spielen, das Ausmaß des Ver- sicherungsschutzes kann die Entscheidung über die Indikation für eine Kranken-

hauseinweisung mitbeeinflussen, jüngere Personen werden eher zu differential- diagnostischen Abklärungen eingewiesen werden (2.8. Hypertonie) und ältere Per- sonen häufiger bei für sie akut bedrohlichen Komplikationen (2.B. Pneumonie). Eine weitere Selektion findet bei der Entscheidung darüber statt, welche Personen in ein Schwerpunktkrankenhaus oder welche in eine Intensivstation eingewiesen

werden sollen. Und selbst dabei können neben der Schwere der Krankheit oder der

Komplikationsgefahr soziale Faktoren mitentscheidend sein, wie z.B. die Rolle des

Familienerhalters

bei der Auswahl von Dialysepatienten.

I7enn wir beispielsweise

Herzinfarkte analysieren, so werden wir sehr unterschiedliche Ergebnisse finden, je nachdem, ob die Patienten zu Hause oder im Spital behandelt wurden. \fieder

aus Rehabilitationszentren.

ein anderes Bild ergibt sich bei Herzinfarktpatienten

Vor der medizinischen Interpretation dieser Ergebnisse müssen wir uns immer die

Frage stellen, wie der Patient in die von uns untersuchte Gruppe gekommen ist.

Die Entscheidung darüber, wer bei einem Herzinfarkt wann welchen Arzt bzw. die

Rettung ruft, wird außer vom Krankheitsbild noch von vielen anderen Faktoren

beeinflußt (Familienstand, \üohnort, Informationsstand über Frühsymptome, u. a.), ebenso wie alle weiteren Schritte (EKG, Transaminasen) und bei Überleben die

spätere Entscheidung über eine Rehabilitation (Alter, Pensionsversicherung bzw.

Beruf, medizinische Faktoren : z.B. Herzwandaneurisma, Behinderung, u, a.),

'Wenn man sich bei der Analyse einer Krankheit auf verstorbene und obduzierte

Patienten beschränkt, um diagnostische Unsicherheiten zu minimieren, muß man sich darüber im Klaren sein, daß der Tod selbst eine Selektion bedeutet (length

biased sampling durch unterschiedliche Risikozeit en, Latenzzeiten und Überlebens-

zeiten) und daß darüber hinaus die Entscheidung über die Notwendigkeit einer

Obduktion nicht nur regional unterschiedlich ist, sondern neben medizinischen

Faktoren auch von sozioökonomischen

Faktoren beeinflußt wird.

Bei nicht lebensbedrohlichen Krankheiten können soziale Faktoren für die Kran-

entscheidender sein als medizinische. So kann z.B. ein allein-

stehender Mann deshalb wegen ,,Gastritis" eingewiesen werden, weil er nicht im- stande ist, sich die erforderliche Diät zu kochen, die ambulante Versorgung mangel-

haft ist (2.B. kein sicherer Ulcusausschluß) und ihm aufgrund seines Dienstverhält-

nisses bzw. seines Versicherungsschutzes kein wirtschaftlicher Nachteil aus dem Spitalsaufenthalt erwächst. Ahnliche Faktoren beeinflussen die stationären Behand- lungszeiten (2,8, Beruf, Zusatzversicherung).

Krankheiten, die nicht unbedingt eine Spitalsbehandlung erfordern, werden also

kenhauseinweisung

in Krankenhausstatistiken

nur stark verzerrt wiedergegeben und man wird sich zur

Erfassung von leichten (aber häufigen!) Krankheiten einer Morbiditätsstatistik im ambulanten Sektor bedienen müssen. Aber auch die Inanspruchnahme von Arzt- praxen und Ambulatorien ist z. B. regional nach der Sozialstruktur verschieden. Bei der Auswertung von Daten aus Meldepraxen muß u. a. berücksichtigt werden, daß

S4Z

M.Neuberger und A.Raber

durch Selektion kooperativer Arzte die Sorgfalt weiterführender Diagnostik, Nach- sorge usw. überschätzt werden kann. Ob bestimmte Symptome oder Leiden den

Patienten zum Arzt {ühren, wird von seiner gesundheitlichen Aufklärung abhängen, von seiner Leidensakzeptanz, seiner Krankenkasse (Selbstbehalt), von Ordinations-

und'Wartezeiten in Abhängigkeit vom Beruf, usw.

'Wir

erkennen also, daß Selektionsvorgänge auf allen Ebenen des Gesundheits-

wesens wirksam werden und entsprechende Fehlinterpretationen nur durch Sach- kenntnisse auf dem speziellen Arbeitsgebiet zu vermeiden sind. Das gilt nicht nur für die deskriptive Epidemiologie und für retrospektive Analysen. Denn auch pro- spekrive epidemiologische Studien stehen z.B. vof dem Problem, daß die Bereit-

schaft von Personen, sich in eine Prospektivstudie aufnehmen zu lassen und dann

auch jahrelang mitzumachen (Kontrolluntersuchungen, Diätprogramme o.ä.) von Faktoren abhängig ist, die ihrerseits wieder mit der untersuchten Krankheit asso-

ziiert sein können.

Fehler durch konkurrierende Selektionsraten (Berkson's Fallacy)

Die beschriebenen Selektionseffekte können nicht nur direkte, sondern auch in- direkte Auswirkungen auf die Ergebnisse epidemiologischer Untersuchungen haben und sind in dieser Form schwieriger zu durchschauen' Schon 7946 hat Berkson

ein Statistiker der Mayoklinik - den methodischen Fehler durch konkurrierende

Selektionsraten bei Krankenhauspatienten beschrieben und in einer grundlegenden

'

Untersuchung auf die Verzerrung von Krankheitskoinzidenzen und Syntropien auf-

hat allerdings in der medizi-

merksam gemacht (1). Dieser ,,Berkson-Trugscblu$"

nischen Publizistik bisher nur wenig Beachtung

gefunden, obtvohl später auch dar-

auf hingewiesen wurde, daß Trugschlüsse durch \(echselwirkungen unter-

schiedlicher Selektionsraten nicht nur bei der Untersuchung von Krankenhaus-

patienten auftreten, sondern ein grundlegendes Problem epidemiologischer

Studien

sind (lmmich, 2; Mainland, 3). Sie spielen gerade auch auf dem präventivmedizini-

schen Sektor eine Rolle, weil bei Vorsorgeuntersuchungen - absolut gesehen - große Zahlen unrersucht werden, so daß bei unterschiedlicher Teilnahmebereitschaft sehr schnell eine Signifikanz vorgetäuscht werden kann. Denn je größer die Absolutzahlen sind, desto eher kommt es zum Auftreten von Scheinsignifikanzen durch Selektion.

Zunächst aber soll dieser Fehler anband eines Beispiels aus der klinischen For'

schung

erläwtert werden: Beobachtet ein Krankenhausarzt,

daß bei Bäuerinnen, die

wegen der Krankheit X aufgenommen wefden, die Komplikation Y viel häufiger

als bei Frauen aus städrischem Milieu auftritt, so darf er diese Beobachtung nicht

auf ,,$äuerinnen" und,,Städterinnen" verallgemeinern. Denn unterschiedliche Ein-

weisungspraktiken bei der Krankheit X für Frauen aus ländlichen und urbanen

Familien könnten die Daten des Krankenhauses verzerrt haben. Im Extremfall könn- ten z.B. Bäuerinnen mit der Krankheit X nur dann in ein Krankenhaus eingewiesen werden, wenn sie gleichzeitig die Komplikation Y aufweisen. Somit wäre bei 100% der Bäuerinnen die Komplikation zu finden. Jede Städterin, die wegen der Krankheit X allein eingewiesen wird, führt dazu, daß weniger als 100% der Städterinnen die Komplikation Y aufweisen und somit zu einem Unterschied in der Komplikations-

rate zwischen Bäuerinnen und Städterinnen, der zwar signifikant sein kann, aber

bedeutungslos ist.

Unterschiedlir

\Wenn in i

besitzt, so tri

wahlkriterier

1. unterschie 2. höhere Zt

BX gegeni

Für den Fz men, sind un

zung für das

Mainland

1

'Wenn in 2I

die Zuweisunl kommen in di,

AX: 60% von

4 AX ble

A-

probe :

Total

A)

Nicht X

ßX: 20olo von

schaft X

B-

Total

BX

NichtX r

Daraus folgr

das Merkmal l kombination B werden, daß ir

treten ist.

Die lfirkur

erklären: die I

X besitzen ein

ist die Einwei

Personen über '

Mainland (3)

sungsrate bei .

X kann ein<

ter Schadstof{

rassisch- oder

haben wahrsci

eine verschied

Praktische I

interessanter 2

weisungsraten

1. A :

Frauen,

Fehlschluß: I

a. a

-

lungere,

Fehlschluß: K

Unterschiedliche Selektionsraten - falsche Schiüsse bei epidem. Untersuchungen 543

nostik, Nach-

:r Leiden den

rng abhängen,

Ordinations-

Gesundheits-

r durch Sach-

gilt nicht nur

nn auch pro-

die Bereit- ;en und dann

me o.ä.) von

ankheit asso-

\üenn in 2 Populationen (A u. B) ein Teil der Personen auch das Merkmal X

besitzt, so tritt ein methodischer Stichproben{ehler

aufgrund unterschiedlicher

Aus-

wahlkriterien auf, wenn 2 Bedingungen erfüllt sind:

1. unterschiedliche Zuweisungsraten

von X und Nicht-X,

2. höhere Zuweisungsrate von Personen mit der Merkmalskombination

AX bzw.

BX gegenüber solchen, die nur die Eigenschaft A bzw. B allein besitzen.

Für den Fall, daß AX und BX in den Grundgesamtheiten

gleich häufig vorkom-

Zuweisungsraten von A und B eine weitere Vorausset-

men, sind unterschiedliche

zung für das Auftreten des Berkson' Fehlers.

Mainland gibt dazw ein anschaulicbes Zablenbeispiel (3):

'Wenn in 2 Populationen

dieZuweisungsratefür

(A u. B) von je 40 Personen je 10 das Merkmal X besitzen und

A50"/",ffu820o/", fürX50% undfürNicht-X0% beträgt,so

kommen in die Stichprobe:

AX: 50% von 10 :

5, wegen der Eigenschaft A.

4 AX bleiben über, von diesen kommen 50% wegen ihrer Eigenschaft X in die Stich-

lern auch in-

ungen haben 7t Berhson -

nkurrierende

undlegenden

rtropien auf- . der medizi- 'er auch dar-

rgen untef_

rankenhaus-

cher Studien

rtivmedizini-

:hen - große

itschaft sehr

rsolutzahlen

:h Selektion.

tischen For-

erinnen, die

del häufiger

;htung nicht

edliche Ein-

nd urbanen

,mfall könn-

eingewiesen

re bei 1007o

r Krankheit

:erinnen die

rplikations-

kann, aber

probe: 2-

TotalAX:6+2:8

A-

NichtX (ANX) :60% von 30 :

t0:2;

,:S

r.irl

18

BX: 20% von

bleiben 8BX über, von diesen kommen 50o/o wegen der Eigen-

6.

:)

26 A,8

(: 30,77%) zusätzlich

Ä schaft X in die Stichprobe : 4.

, !ü{

:g

,Jl

B-

TotalBX:2+4:6

Nicht X (BNX) :20o/o von 30 :

,f

il

,$

Daraus folgt, daß in der Stichprobe von den (8 + 18

das MerkmalX aufweisen, während von den (6

kombination BX zeigen. Aus den Daten der Stichprobe könnte die Hypothese abgeleitet

werden, daß in den Grundgesamtheiten A und B die Eigenschaft X nicht gleich stark ver- treten ist.

+ 6:) 128,6(:50%) die Merkmals-

Die Wirkungsweise der unterschiedlichen

Auswahlraten läßt sich verbal etwa so

erklären: die Elemente von A und B haben dann, wenn sie zusätzlich die Eigenschaft

X besitzen eine zusätzliche Chance in die Stichprobe zu kommen. Im obigen Beispiel

ist die Einweisungsrate für A größer als für B. Es bleiben daher bei den B's mehr

Personen über die wegen ihrer zusätzlichen Eigenschaft X in die Stichprobe gelangen.

Mainland (3) schlägt als Gedächtnishilfe folgendes Bild vor: eine höhere Einwei-

sungsrate bei A stößt die X in die B-Gruppe der Stichprobe.

X kann eine physiologische oder morphologische

Variante, ein Zeichen vermehr-

ter Schadstoffaufnahme, oder eine besondere

rassisch- oder sozioökonomisch unterschiedlichen Gruppen sein. Diese Gruppen

haben wahrscheinlich eine unterschiedliche Tendenz Arzte aufzusuchen und damit eine verschiedene Chance in Krankenhäuser bestimmter Regionen zu kommen.

Diätgewohnheit in 2 bestimmten,

PraLtische Beispiele für möglicbe Fehldeutungen bei der (Jntersucbung kliniscb

interessanter Zusammenhänge sind, unter Yerwendung der oben angeführten Ein-

weisungsraten (3):

1. A :

Frauen, B :

Männer, X :

schwere Fälle.

Fehlschluß: Die Krankheit nimmt bei Männern

häufiger

2. A : iüngere, B : ältere Personen, X : Komplikationen.

einen schweren Verlauf.

Fehlschluß: Komplikationen sind bei älteren Personen häufiger.

544 M.Neuberger und A.Raber

3. A : Konsumenten von Pflanzenfett (höhere Einweisungsrate in ein bestimmtes

Spital

aufgrund von finanziellen, sozialen oder geographischen Ursachen), B : Konsumenten

von rierischem Fe$, X

ringerer Einweisungsrate als X). Fehlschluß: Coronare Herzkrankheiten sind mit dem Konsum tierischer Fette assoziiert.

4. A und B sind zwei verschiedene Herzkrankheiten. X ist ein pathologischer Laborwert.

: Coronare Herzkrankheiten, Nicht X : Kontrollfälle (mit ge-

Fehlschluß: Die Krankheit B ,,führt" häufiger zum pathologischen Laborwert X.

Durch den ,,Berkson" Trugschluß können nicht nur sig. Zusammenhänge vor-

getäuscht werden, sondern es können auch tatsächlich vorhandene Zusammenhänge

verdeckt werden: Nehmen wir z.B. an, es besteht in der Allgemeinbevölkerung ein Zusammenhang zwischen dem Gehalt der Nahrung an tierischem Fett (bzw. darin

In einer

gespeicherten Umweltschadstoffen)

und verschiedenen Krebserkrankungen.

Autopsiestudie, die diesen Zusammenhang überprüft, hat die Personengruppe A

mit großem Verzehr von tierischem Fett eine höhere Zuteilungsrate als die Gruppe

B mit geringem Anteil an tierischem Nahrungsfett - etwa dadurch, daß mehr A

obduziert werden, weil sie auch häufiger oder früher an Herzinfarkt sterben. X sind

die Krebserkrankungen, die häufiger obduziert werden als Nicht-X. Somit wird X

in die B-Gruppe der Stichprobe ,,gestoßen" und es wird kein Zusammenhang zwi-

schen dem Verzehr tierischer Fette und der Krebshäufigkeit gefunden werden kön-

nen, obwohl ein solcher besteht. Einem Schilddrüsenspezialisten

kann es passieren, daß gerade er keine Zusam-

und einer anderen internen Erkran-

kung findet, die in der Allgemeinbevölkerung gehäuft in Kombination mit Schild-

drüsenleiden vorkommt, weil er selektiv Schilddrüsenpatienten zugewiesen bekommt,

während andere Internisten rnit niedriger Zuweisungsrate von Schilddrüsenleiden

diese Krankheitskombination

menhänge zwischen Schilddrüsenerkrankungen

häufiger finden.

Praktische Beispiele für mögliche Fehldeutungen von Vorsorgeuntersuchungen

lassen sich aus den unterschiedlichen

österreichischen Gesundenuntersuchungen festgestellt wurden (4) Männer beteilig- ten sich weniger als Frauen, ältere Personen (die in der kurativen Medizin über-

repräsentiert sind) beteiligten sich weniger als mittlere Altersgruppen, Ledige weni- ger als Verheiratete und von den schlecht repräsentierten iungen Altersgruppen

kamen offenbar überproportional viele Personen mit schlechte m Gesundheitszustand. Aus dem höheren Anteil von anamnestischen Angaben über Heiserkeit, Husten,

Auswurf, chronische Bronchitis und Magen-Darm-Krankheiten bei starken Rau- chern wurde eine erhöhte Morbidität dieser Risikogruppe abgeleitet. Da jedoch starke Raucher bei der Gesundenuntersuchung unterr€präsentiert waren, könnte

dieses Ergebnis auch auf einen Selektionseffekt (von starken Rauchern mit den oben angegebenen Beschwerden) zurückzuführen sein. Dasselbe gilt für Morbiditäts- unterschiede zwischen Exrauchern und derzeitigen Rauchern. Durch die geringere

Beteiligungsquoten

ableiten, die z.B. bei den

Teilnahmebereitschaft stärkerer Raucher könnte auch eine Dosis-Wirkungs-Bezie-

hung vorgetäuscht werden.

Fehl-, Tot- und Mißgeburten fanden sich bei Hilfsarbeitern, Arbeitslosen und

Pensionisten häufiger in der Anamnese als bei Facharbeitern, Angestellten und lei- tenden Angestellten. Vor einer sozialmedizinischen Interpretation dieses Ergebnisses

muß man berücksichtigen, daß 1. Personen mit Pflichtschulbildung, Hilfsarbeiter

und Nicht-Berufstätige seltener an Vorsorgeuntersuchungen teilnahmen als Personen

mit weiterführender Schulbildung, Berufstätige, Facharbeiter und Angestellte und daß 2. Frauen mit früheren Fehl-, Tot- oder Mißgeburten möglicherweise eher zu

Unterschiedliche

einer Vorsorger

matischen Fehl

In ähnlicher

lichen Gebieter

daß sich 1. die

bereits bestehel

Umgekehrt k Teilnahmebere sprechenden fa als Risikoträge .!üenn krank werden,

wir danr

Ernährung" (l

einer weniger I

sächlich am E Ernährung,'sir

Aber auch r

schlüssen führt

Zusammenhan

vermutet wird

kein derartiger'

des Auges), die

Abstinenzler (.

weisen, weil si

Abstinenzler u

untersuchten F

Bei der Unte

Symptomen, p

werden (X).

Bei der Ana

respiratorische Gebieten mit I suchung schictr

der Luftverunr

der Luftverunr

Luftverunreini

Umgekehrt ka

funktionswert,

nahmequoten

verunreinigunl

durchgeführt r

Abschätzun;

Bei der Unt '

AX undBX ar

für tr 1: pg;,

gende l(enngri

Unterschiedliche Selektionsraten - falsche Schlüsse bei epidem. Untersuchungen 545

:tes spital

sumenten

e (mir ge_

assoziiert.

einer Vorsorgeuntersuchung kommen, womit alle Voraussetzungen für einen syste- matischen Fehler durch konkurrierende Selektionsraten gegeben wären.

In ähnlicher lüeise könnte z.B. auch eine höhere Krankheitshäufigkeit in länd-

lichen Gebieten, bei selbständig Erwerbstätigen usw. dadurch vorgetäuscht werden,

aborwert. daß sich L. diese Gruppen seltener an Vorsorgeuntersuchungen

X.

beteiligen und 2.

bereits bestehende Krankheitssymptome die Teilnahmebereitschaft erhöhen. Umgekehrt kann die (unbewußte) Angst vor der Entdeckung einer Krankheit die Teilnahmebereitschaft gerade jener Personen vermindern, die aufgrund einer ent-

sprechenden familiären Belastung oder der eigenen Anamnese bzw. Symptomatik

als Risikoträger zu bezeichnen sind. In diesem Fall haben jene Personen, die nicht

.nge vor_

renhänge

:rung ein

,w. darin

. In einer ;ruppe A

krank werden, die höhere Beteiligungsquote

und können als X bezeichner werden.

'Wenn wir dann beispielsweise in einer Prospektivstudie eine Gruppe mit ,,falscher

Ernährung" (A), die gleichzeitig kooperativer ist (höhere Beteiligungsquote) mit

einer weniger kooperativen Kontrollgruppe (B) vergleichen, dann werden wir tat- sächlich am Ende das erwartete Ergebnis finden: mehr Personen mit,,falscher

Ernährung" sind krank geworden.

Aber auch ein Beispiel mit umgekehrten Vorzeichen kann zu ähnlichen Fehl- schlüssen führen:'Wenn A eine Krankheit (2.8. eine Herzkrankheit) ist, bei der ein

Zusammenhang mit bestimmten Lebensgewohnheiten

vermutet wird und B andere Krankheiten, die als Kontrollfälle dienen, weil hier kein derartiger Zusammenhang angenommen werden kann (2.8. Brechungsfehler

des Auges), die aber mit niedrigeren Beteiligungsquoten verbunden sind, weiters die

Abstinenzler (X) höhere Teilnahmequoten an medizinischen Untersuchungen auf-

weisen, weil sie stärker gesundheitsbewußt leben, dann finden wir tatsächlich mehr

Abstinenzler unter den Kontrollfällen bzw. einen Zusammenhang zwischen der untersuchten Herzkrankheit A und starkem Trinken, Rauchen und Überernährung.

Bei der Untersuchung von Kindern wird man annehmen müssen, daß solche mit

Symptomen, positiver Familienanamnese, etc. eher zur Untersuchung geschickt werden (X).

zwischen Luftverunreinigungsgrad und

respiratorischer Symptomatik, Lungen{unktion, usw. kann es vorkommen, daß in Gebieten mit hoher Luftverunreinigung (A) die Eltern ihre Kinder eher zur Unter- suchung schicken, weil sie nach Aufklärung durch die Medien über Auswirkungen der Luftverunreinigung beunruhigt sind. In diesem Fall bleibt der nachteilige Einfluß

der Luftverunreinigung unentdeckt, weil die Kontrollfälle aus Gebieten mit geringer

Luftverunreinigung (B) häufiger wegen X zur Untersuchung geschickt werden. Umgekehrt kann sich ein scheinsignifikanter Unterschied zwischen den Lungen-

funktionswerten der beiden Gebiete ergeben, wenn die Kontrollen höhere Teil-

nahmequoten aufweisen, etwa deshalb, weil in diesem Gebiet mit geringer Luft- verunreinigung bisher noch nie eine derartige kostenlose Vorsorgeuntersuchung

durchgeführt wurde.

' ) Gruppe

mehr A

r. X sind

t wird X

ang zwi-

kön-

jen

(Trinken, Essen, Rauchen)

Zusam-

t Erkran-

t Schild-

ekommt,

;enleiden

:chungen

. bei den

beteilig-

in über-

ge weni-

;gruppen

Bei der Analyse von Zusammenhängen

;zustand.

Husten,

:en Rau-

a jedoch

, könnte

len oben

'biditäts-

' ;eringere

gs-Bezie-

,sen und

und lei-

lebnisses

sarbeiter

)ersonen

:llte und

eher zu

Abschätzung des Fehlers durch unterschiedliche Selektionsraten

Bei der Untersuchung, wie sich systematische Anderungen der Prozentsärze der

PA),

fär e 1:PB), und für X (:PX) auf die Berson'sche Fallacy auswirken, sind fol- gende I(enngrößen von Bedeutung:

AX und BX an den A

bzw. B sowie Anderungen der Zuweisungsraren

für A (:

ffiffliirtr':1";r'

546 M. Neuberger und A. Raber

KHAX:AX. PA+(AX-AX. PA) . PX ., KHNAX:ANX.PA .

KHBX:BX . PB+(BX-BX. PB) - PX KHBNX:BNX.PB. KHA:KHAX+KHANX KHB:KHBX+KHBNX KHPAX:KHAX/KHA

KHPBX:KHBX/KHB

KHDIF: KHPAX - KHPBX

POPDIF : POPAX - POPBX

PoPAX:AX/4

POPBX:BX/B

DIFDIF:KHDIF-POPDIF:y

.

.

AX .PA+ (AX-AX .PA)PX

AX BX

-s )

-(e

AX in der Stichprobe A ohne X in der Stichprobe BX in der Stichprobe B ohne X in der Stichprobe Total A in der Stichprobe Total B in der Stichprobe % -Anteil der AX an den A in der Stichprobe %-Anteil der BX an den B in der Stichprobe Differenz der % X-Träger in der Stichprobe

Dlttercnz der % X-Träger in der Stichprobe

o/o der AX an den A in der Population

% der BX an den B in der Population

Unterschied in den Differenzen der prozen- tualen Anteile der AX und BX in der Popula- tion und in der Stichprobe

-

-

BX.PB+(BX-BX.PB)PX

BX . PB+ (BX-BX. PB)+BNX' PB

(1)

Nach Formel (1) ist die Zielvariable durch eine rationale Funktion definiert.

Im folgenden wird untersucht, welche l7erte die Anteilsdifferenz (der Fehler) y an-

nimmt, wenn die Zuweisungsraten

variiert werden. Zur Yereinfachung der Rechenvorgänge

PX und PB und der Anteil BX an den B systematisch

wird A :

B :

100 festgelegt.

l. Fehler y abbängig uon der Zuweisungsrate PX, bei uorgegebenem AX, BX, PA u. PB

Vereinfachung der Schreibweise:

a : AX'PA; b : AX (1 -PA) ; c : AX'PA+A'PA-AX'PA:A'PA;

e: BX(1-PB1; f : B'PB;

g:

AX/A-BX/B; x: PX; y: DIFDIF

v:----g(2) ' a*bx c*bx

d*ex

f*ex

o

y hat Nullstellen bei: x, :

0, x, :

-

bf*ae-ce-bd-gbf-gce

gbe

d : BX'PB;

y hat relative Extremwerte bei den Lösungen der Gleichung nach x:

x2be(e(c-a) +b(d-f))*2xbe(ce-af) *f'9b(c-a)

*c'e(d-f) :0

(4)

y hat !üendepunkte bei den Lösungen der Gleichung:

xob,e,(b(f-d) Fe(a-c))*x23b2e2(af-cd)

!zfr(a-g)

:0

*x3be(c'e(f-d) +f'b(a-c))+c3e'?(f-d) +

Variante 7: AX :

BX, PA :

0,07; PB und PX uariieren uon 0,01, bis 0,9J.

(5)

Aus Tab. 1 u. Abb. 1 ist ersichtlich, daß bei relativ kleinen Werten von AX u. BX y rasch große'sferte annimmt, wobei PX bis etwa 0,1 gewählt werden kann. Das bedeutet, daß der Berkson'Fehler bei selt€nen Komplikationen, Expositionen, etc. besonders groß ist und hier auch dann schon eine Rolle spielt, wenn der Einfluß

dieser Komplikation, Exposition, etc. auf die Zuteilungsrate nur gering ist. Mit

höheren Anteilen der X an den Grundpopulationen A u. B (wobei laut Vorausset- zung AX gleich BX ist), wird y kleiner. Je mehr sich PB von PA unterscheidet' desto größer ist y. Im gewählten Definitionsbereich von PB u. PX treten keine Null-

stellen auf, d. h. AX wird in der Stichprobe {älschlicherweise immer häufiger gefun-

,'däi{r

Unterschiedlicl

0

6

d