Dieser Vordruck ist nur fr ein Weiterbildungsjahr gltig und sollte kontinuierlich (z.B. alle 2 Monate) gefhrt werden.

Bei
Wechsel der/des Weiterbildungsbefugten, ist ebenfalls ein neuer Vordruck anzuwenden.

Nach 8 Abs. 2 der Weiterbildungsordnung fhrt der zur Weiterbildung befugte Arzt/In mit seinem in Weiterbildung befindlichen Kollegen / Kollegin nach Abschluss eines
Weiterbildungsabschnitts, mindestens jedoch einmal jhrlich, ein Gesprch, in welchem der Stand der Weiterbildung von beiden beurteilt wird. Bestehende Defizite werden aufgezeigt.
Der Inhalt dieses Gesprchs ist zu dokumentieren und dem Antrag zur Zulassung zur Prfung beizufgen.
Diese Auflistung ersetzt nicht ein detailliertes Weiterbildungszeugnis des Weiterbilders ber die erworbenen Kenntnisse und Fhigkeiten whrend der Weiterbildung.

Name des Weiterzubildenden: ____________________________________________________________ Geb.-Datum:___________________

Name der/des Weiterbildungsbefugten: ____________________________________________________________________________________

Weiterbildungssttte: ______________________________________________________________________________________________

Berichtszeitraum: ______________________________________________________________________________________________

Die Weiterbildung erfolgte ganztgig / halbtgig im Umfang von ______% (vertraglich festgelegt)

o Die Weiterbildungszeiten sind auer dem blichen Urlaub nicht unterbrochen worden.

o Die Weiterbildung wurde wegen _________________________________________ von ______________ bis ____________ unterbrochen.

Datum und Unterschrift der/des Weiterbildungsbefugten / Praxis- Klinikstempel: Datum und Unterschrift der/des Weiterzubildenden:

________________________________________________________________ __________________________________________

1
 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Name der/des Weiterzubildenden:

Kenntnisse, Erfahrungen und

Weiterbildungsinhalte Bemerkungen des/der Weiterbildungsbefugten * Fertigkeiten erworben
Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in Datum / Unterschrift des WB-Befugten

der Erkennung, konservativen und operativen Be-

handlung, Nachsorge und Rehabilitation von
Erkrankungen einschlielich Funktionsstrungen,
Verletzungen, Fehlbildungen, Formvernderungen
und Tumoren der Organe der Nase und Nasen-
nebenhhlen, der Trnen-Nasen-Wege, des Gehr-
und Gleichgewichtsorgans, der Hirnnerven, der
Lippen, der Wange, der Zunge, des Zungengrunds,
des Mundbodens, der Tonsillen, des Rachens, des
Kehlkopfes, der oberen Luft- und Speisewege, der
Kopfspeicheldrsen sowie der Oto- und Rhinobasis
sowie der Weichteile des Gesichtsschdels und des
Halses
den Grundlagen der gebietsbezogenen
Tumortherapie
der Betreuung palliativmedizinisch zu versorgender
Patienten
der Erkennung und Behandlung gebietsbezogener
allergischer Erkrankungen einschlielich der Not-
fallbehandlung des anaphylaktischen Schocks
den Grundlagen schlafbezogener Atemstrungen
und deren operativer Behandlungsmanahmen
der Indikationsstellung zur operativen und konser-
vativen Behandlung einschlielich der Risikoein-
schtzung und prognostischen Beurteilung
den umweltbedingten Schdigungen im Hals-
Nasen-Ohrenbereich einschlielich
Lrmschwerhrigkeit

2
 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Name der/des Weiterzubildenden:

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Richt- Jhrliche Dokumentation gem 8 WBO * Kenntnisse, Erfahrungen
zahl und Fertigkeiten erworben
Anzahl und Datum bitte kontinuierlich eintragen: Datum / Unterschrift des WB-Befugten

unspezifische und allergenvermittelte Provokations- 200

und Karenztests einschlielich epikutaner, kutaner
und intrakutaner Tests einschlielich Erstellung
eines Therapieplanes
Hyposensibilisierung 25
neuro-otologische Untersuchungen, 150
z. B. experimentelle Nystagmusprovokation, spino-
vestibulre, vestibulospinale und zentrale Tests und
funktionelle Untersuchung des Hals-Wirbel-Sulen-
systems auch mit apparativer Registrierung mittels
elektro- und/oder Videonystagmographie
operative Eingriffe einschlielich endoskopischer
und mikroskopischer Techniken
- an Ohr, Ohrschdel, Gehrgang, Ohrmuschel 50
einschlielich Felsenbeinprparationen
- an Nasennebenhhlen, Nase und Weichteilen 50
des Gesichtsschdels
- plastische Manahmen geringen Schwierigkeits- 25
grades an Nase und Ohr
- im Pharynx 100
- im Bereich des Kehlkopfs und der oberen Luft- 50
rhre einschlielich Tracheotomie
- Tracheobronchoskopie BK
- am ueren Hals 10
- an Speicheldrsen und ausfhrungsgngen 25
- Eingriffe bei Schlafapnoe 10
- traumatologische Eingriffe 25

3
 Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Name der/des Weiterzubildenden:

Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Richt- Jhrliche Dokumentation gem 8 WBO * Kenntnisse, Erfahrungen
zahl und Fertigkeiten erworben
Anzahl und Datum bitte kontinuierlich eintragen: Datum / Unterschrift des WB-Befugten

Mitwirkung bei Eingriffen hherer 100

Schwierigkeitsgrade,
z. B. bei mikrochirurgischen Ohroperationen groe
tumorchirurgische Operationen im Kopf-Hals-Be-
reich, bei endoskopischer Ethmoidektomie und
Pansinusoperationen, bei neuroplastischen Ein-
griffen, bei Gefersatz und mikrovaskulren
Anastomosen

4
Name der/des Weiterzubildenden:

*
ggf. weitere Bemerkungen des/der Weiterbildungsbefugten:

ggf. zustzlich von der/dem Weiterzubildenden erworbenen Kenntnisse:

Das vorgesehene Ziel im Rahmen des Weiterbildungscurriculums wurde im Berichtszeitraum erreicht / teilweise erreicht oder nicht erreicht (bitte nicht zutreffendes streichen; bei nicht
erreichen oder teilweise erreichen des vorgesehenen Ziels bitte Begrndung angeben).

Datum und Unterschrift der/des Weiterbildungsbefugten / Praxis- Klinikstempel: Datum und Unterschrift der/des Weiterzubildenden:

________________________________________________________________ _________________________________________

5
 Dokumentation der Gesprche gem 8 MWBO
(mindestens einmal jhrlich)

Zeitraum des Weiterbildungsabschnittes: __________________________________

Gesprchsinhalt:

Datum des Gesprches: __________________

____________________________________ __________________________________
Unterschrift des Befugten Unterschrift des / der Assistenz-Arztes / -rztin

Zeitraum des Weiterbildungsabschnittes: __________________________________

Gesprchsinhalt:

Datum des Gesprches: __________________

____________________________________ __________________________________
Unterschrift des Befugten Unterschrift des / der Assistenz-Arztes / -rztin