FRAGEBOGEN

zur Erhebung der gesundheitlichen Eignung

für die Aufnahme in ein Dienstverhältnis zur Stadt Graz
(§ 2 Abs 1 lit d Grazer Gemeindevertragsbedienstetengesetz)

Name: _____________________________________________________________________

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen in Ihrem eigenen Interesse wahrheitsgetreu.
Alle Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz!

Vom Bewerber/der Bewerberin auszufüllen: ja nein

Gibt es Tätigkeiten, deren Ausübung Ihnen aus gesundheit-  

lichen Gründen nicht oder nur eingeschränkt möglich ist?
Wenn ja, welche? ________________________________________

Haben Sie Probleme bei folgenden Funktionen?

Stehen  

Gehen  

Sitzen  

Heben  

Liegen ansteckende Erkrankungen (z.B. Hepatitis,

TBC, AIDS) vor?
Wenn ja, welche? ________________________________________  

Konsumieren Sie illegale Drogen?  

Leiden Sie an Allergien?

Wenn ja, an welchen? ______________________________________  

Die Beantwortung der vorstehenden Fragen ist gemäß § 2 des Grazer Gemeindevertrags-
bedienstetengesetzes erforderlich, um die Beurteilung über die allgemeine Eignung für den Dienst im
Magistrat Graz treffen zu können.
Ich erkläre, die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet zu haben. Mir ist bewusst, dass
unwahre oder unvollständige Angaben zur Auflösung des Dienstverhältnisses führen können.

Graz, am _____________________ ____________________

Unterschrif