Lösungsvariante des Prüfungsteils ‚Dokumentation‘ der FSP zu Fall COPD

Patientin
Nachname: Sommer
Vorname: Hilde
Alter: 57 Jahre
Größe: 168 cm Datum
Gewicht: 75 kg 26.7.2018

Allergien / Unverträglichkeiten
Allergie gegen chinesische Pilze

Drogen / Genussmittel (py oder g/d oder St. etc.)

Nikotin: 30 py; Alkohol: häufig Wein / Bier

Sozialanamnese
arbeitslos; lebt mit Ehemann; 1 Sohn

Familienanamnese
Vater an Bronchial-CA gestorben; Mutter: Mamma-CA; Schwester: Colon- oder Sigma-CA; Sohn
gesund

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Anamnese
Frau Hilde Sommer, eine 57-jährige Patientin, stellte sich heute bei uns wegen Husten mit
gelblichem Sputum vor. Sie berichtete, dass der Husten manchmal sehr stark sei. Frau Sommer
berichtete auch, dass der Husten seit etwa einem Jahr bestünde und sich seit dem letzten grippalen
Infekt verschlimmere. Sie gab an, dass sich der Husten bei Belastung verstärke.

Als Begleitsymptome nannte sie eine Dyspnoe und eine verminderte Belastbarkeit.

Frau Sommer berichtet, dass sie als Vorerkrankung grenzwertige RR-Werte (ohne medikamentöse
Behandlung) habe. Zudem berichtet sie, einen DM (Typ unbekannt) zu haben. In diesem
Zusammenhang gab sie an, dass sie eine beginnende diabetische Retinopathie habe. Außerdem
habe sie häufig Pneumonien. Sie gab des Weiteren an, dass sie vor 8 Jahren eine Unterarmfraktur
gehabt habe. Sie informierte, dass sie als Kind eine Leukämie gehabt habe.

Bei der vegetativen Anamnese berichtete sie über einen normalen Appetit und Durst und über ein
unverändertes Gewicht. Sie gab an, dass sie in Ruhe und bei Belastung Hustenanfälle habe, die
morgens besonders stark seien. Sie berichtete außerdem, dass sie Obstipation habe. Ihr Schlaf sei
durch den häufigen Husten gestört.

Die Patientin teilte mit, dass sie folgende Medikamente nehme:

-Spiriva Spray morgens; -Metformin 850 2x1

Die anamnestischen Angaben deuten am ehesten auf eine COPD hin. Als Differentialdiagnose
kommen ein Asthma bronchiale oder eine Zystische Fibrose in Betracht.

Zur genaueren Abklärung sollten die folgenden Maßnahmen durchgeführt werden:

-körperliche Untersuchung; -Bakteriologische Untersuchung des Sputums; -Lungenfunktionstest; -
großes Blutbild; -Röntgen-Thorax.

Sollte sich die Verdachtsdiagnose einer COPD bestätigen, schlage ich eine medikamentöse
Behandlung vor.