Antragsgegner/in (Vorname, Name, Anschrift):

.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

An das
Amtsgericht-Familiengericht ....................................

.................................................................................
Postleitzahl, Ort

Geschäftsnummer des Gerichts: ...............................................................

Datenblatt für
Einwendungen gegen den Antrag auf Festsetzung von Unterhalt
– Belege sind in Kopie durchnummeriert beizufügen; Ergänzungen auf Extraseite –

A Ich erhebe Einwendungen gegen den Antrag auf Festsetzung von Unterhalt für:
Kind Vorname, Name, Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort) Geburtsdatum

B Ich erhebe folgende Einwendung: (Auswahlpflicht)

Das Verfahren ist nicht zulässig, weil (weiter bei Abschnitt G)
Ich bin grundsätzlich bereit, den geforderten Unterhalt zu zahlen und verpflichte mich
zur Erfüllung, aber:
(Bei Leistungsunfähigkeit Abschnitt C, bei Zahlungen Abschnitt D und für andere Einwendungen Abschnitt G nutzen.)

C Ich bin teilweise oder vollständig leistungsunfähig:

Dieser Einwand ist nur zulässig, wenn die Abschnitte E (Einkommen) und F (Vermögen) vollständig ausgefüllt und die notwendigen
Belege beigefügt werden.

Ich verfüge weder über Einkommen noch Vermögen, das mir eine Unterhaltszahlung erlaubt.

Ich verfüge weder über Einkommen noch Vermögen, das mir eine Unterhaltszahlung in der beantragten Höhe erlaubt.
Ich bin bereit, für mein Kind folgenden Unterhalt als gleichbleibenden Monatsbetrag ODER veränderlichen Prozentsatz vom Min-
destunterhalt zu zahlen und verpflichte mich in folgender Höhe zur Zahlung:
Prozentsatz vom Mindestunterhalt
ab heute Monatsbetrag ODER
der jeweiligen Altersstufe

Kind 1 € %

Kind 2 € %

Für die Vergan- Prozentsatz vom Mindestunterhalt

Gesamtbetrag/Datum ODER
genheit der jeweiligen Altersstufe/Datum

Kind 1 € ab % ab

Kind 2 € ab % ab

D Ich habe vom geforderten Unterhalt bereits folgende Beträge gezahlt:

Zum Nachweis füge ich Quittungen, Kontoauszüge oder sonstige Urkunden bei. (Auflistung auf Extraseite möglich)
Beleg
Monatsbetrag Gezahlt von bis (Monat/Jahr) Nummer

Kind 1 €

Kind 2 €

– weiter auf Seite 2 –

E Mein Einkommen:
Beleg
Nummer
Ich bin berufstätig

bei Arbeitsgeber

und verdiene monatlich Sonderzuwendungen

€ monatlich/jährlich €
netto (z.B. Weihnachtsgeld)

Zum Nachweis füge ich die Verdienstbescheinigungen (auch für Nebentätigkeit) für die letzten zwölf Monate bei.

Ich habe Einkünfte aus selbständiger Arbeit, aus einem Gewerbebetrieb oder aus der Land- und Forstwirtschaft. Beleg
Zum Nachweis füge ich bei: Nummer

den letzten Einkommenssteuerbescheid UND

für das letzte Wirtschaftsjahr die Gewinn-und-Verlust-Rechnung oder die Einnahmenüberschussrechnung

Nachweise zur Kranken- und Pflegeversicherung sowie Altersvorsorge

Ich beziehe Leistungen nach SGB II (Arbeitslosenhilfe II) oder nach SGB XII (Sozialhilfe). Beleg
Zum Nachweis füge ich bei Nummer

den vollständigen, aktuellen Bewilligungsbescheid.

Beleg
Ich beziehe Nummer

Rente/Pension, Arbeitslosengeld, Krankengeld, Elterngeld, Wohngeld

folgende andere Leistungen:

Zum Nachweis füge ich die Bescheinigungen für die letzten zwölf Monate bei.

Beleg
Ich habe Einnahmen aus Nummer

Vermietung/Verpachtung, Kapitalvermögen

folgenden anderen Quellen:

Zum Nachweis füge ich die Belege für die letzten zwölf Monate bei.

F Mein Vermögen besteht aus:

Bankkonten, Grundeigentum, Bargeld, Lebens- und Rentenversicherungen,
sonstigen Vermögenswerten (z. B. Bausparverträge, Wertpapiere, Beteiligungen, Forderungen, Schmuck, Antiquitäten)

Kein Folgendes Vermögen:

Vermögen

Beschreibung der Vermögensgegenstände (Vermögensaufstellung auf Extraseite möglich)

Betrag in €

Beleg
G Andere Einwendungen, Ergänzungen und Anmerkungen Nummer

füge ich auf einer Extraseite bei.

H Anzahl der beigefügten Belege:

Aufgenommen:

Ort, Datum Unterschrift Antragsgegner/in Unterschrift/Amtsbezeichnung