VIACTIV Pflegekasse

Zentraler Posteingang
45064
VIACTIVEssen
Pflegekasse
VIACTIV Pflegekasse Gutachten liegt vor,
Zentraler Posteingang Antrag fehlt
Zentraler Posteingang
45064 Essen
45064 Essen

Antrag
vom
ANTRAG auf LeistungenDER
AUF LEISTUNGEN
vom _________________
der Pflegeversicherung
PFLEGEVERSICHERUNG
vom

VIACTIV Pflegekasse
Zentraler
Name Posteingang Straße, PLZ Ort Versichertennummer
Vorname,
45064 EssenName Straße, PLZ Ort Versichertennummer
Telefon*
Name
VIACTIV Pflegekasse Straße, PLZ Ort Mobil* Versichertennummer
Zentraler Posteingang
Telefon*
E-Mail*
Telefon* Mobil*
45064 Essen
Antrag
E-Mail* auf Umstellung der Leistung ab ________________
Antrag
vom auf Umstellung der Leistung ab ________________
Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
Antrag
Ich auf Umstellung der Leistung ab ________________
Ich beantrage
beantrage
☐ Sachleistung ☐ Geldleistung ☐ Kombinationsleistung ¹
vom
Ich beantrage
☐ Sachleistung
☐ Sachleistung Geldleistung
☐☐Geldleistung ☐☐ Kombinationsleistung*
Kombinationsleistung¹
☐ Tages- / Nachtpflege (teilstationär)
Name Straße, PLZ☐ OrtLeistungen bei vollstationärer
Versichertennummer
☐ Tages- // Nachtpflege
☐ Tages- Nachtpflege(teilstationär)
(teilstationär) ☐ Leistungen bei vollstationärer PflegePflege
¹ Wenn Sie die Kombinationsleistung wählen, erhalten Sie die Geldleistung und die
Telefon*
Name Straße, PLZ Ort Mobil* Versichertennummer
Sachleistung jeweils anteilig.
☐ Leistungen derder
☐ Leistungen Behindertenpflege
Behindertenpflege 43a43a
SGB SGB
XI XI
E-Mail*
¹* Wenn
Wenn
Telefon*
Ich
Sie bereits
Sie
erhalte
dieKombinationsleistung
die Kombinationsleistung
Pflegeleistungenwählen,
wählen,erhalten
erhalten
Mobil* Sie
(bitte Kopie
Sie
diedie Geldleistung
Geldleistung
des Bescheides undund
beifügen) die die
Sachleistung
Sachleistung jeweils anteilig.
jeweils anteilig.
Antrag
☐ vomauf
E-Mail* Umstellung
Sozialamt der Leistung
☐ der ab ________________
Unfallversicherung ☐ Versorgungsamt
Ich erhalte bereitsPflegeleistungen
erhalte bereits Pflegeleistungen(bitte (bitteKopie
Kopie des
des Bescheides
Bescheides beifügen)
beifügen)
Antrag auf Umstellung der Leistung ab ________________
Ich beantrage
☐ vom
bin Sozialamt
IchSachleistung
vom Sozialamt
oder war Mitarbeiter☐im ☐ der
derUnfallversicherung
Geldleistung
Unfallversicherung
öffentlichen
☐ ☐☐ Versorgungsamt
☐ Kombinationsleistung
Versorgungsamt
¹
Ich beantrage ☐ Ja ☐ Nein
Dienst und habe Anspruch auf Beihilfe:
☐ Sachleistung
☐ Tages- ☐ Geldleistung
/ Nachtpflege (teilstationär) ☐ Kombinationsleistung¹
Ich bin
Ich bin oder Mitarbeiter/-inimimöffentlichen
oder war Mitarbeiter/in öffentlichen
Falls ja, bitte war
teilen Sie uns die Anschrift Ihrer Beihilfestelle
☐☐ JaJa mit. ☐☐ Nein
Nein
Dienst
☐Dienst
Tages- und
und habe
habe Anspruch
Anspruch
/ Nachtpflege auf
auf Beihilfe:
Beihilfe:
(teilstationär) ☐ Leistungen bei vollstationärer Pflege
¹ Wenn Sie die Kombinationsleistung wählen, erhalten Sie die Geldleistung und die
Sachleistung jeweilsSie
anteilig.
Falls
Falls ja,
ja, bitte
bitteteilen
teilen Sieuns
unsdiedieAnschrift
Anschrift☐Ihrer Beihilfestelle
Leistungen
Ihrer Beihilfestelle mit.
der Behindertenpflege
mit. 43a SGB XI
Wenn
¹Ich erhalte bereits Pflegeleistungen (bitte Kopie des Bescheides beifügen) die
Sie die Kombinationsleistung wählen, erhalten Sie die Geldleistung und
Sachleistung jeweils anteilig.
☐ vom Sozialamt ☐ der Unfallversicherung ☐ Versorgungsamt
Ich erhalte
Anschrift bereits Pflegeleistungen (bitte Kopie des Bescheides beifügen)
Beihilfestelle

Ichvom
☐
Anschrift Sozialamt
bin Beihilfestelle
oder war
Geldleistungen Mitarbeiter
sollen im der Konto
auf folgendes Unfallversicherung
☐öffentlichen überwiesen werden:☐ Versorgungsamt
☐ Ja ☐ Nein
Dienst und habe Anspruch auf Beihilfe:
Geldinstitut: Kontoinhaber/in:
Anschrift Beihilfestelle
Geldleistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden:
Ich bin oder
Geldinstitut:
IBAN: war Mitarbeiter im öffentlichen Kontoinhaber/-in:
Falls ja, bitte teilen Sie uns die Anschrift Ihrer Beihilfestelle
☐ Ja mit. ☐ Nein
Dienst und habe Anspruch auf Beihilfe:
D
IBAN:E
Geldleistungen sollen auf folgendes Konto überwiesen werden:
Geldinstitut: Kontoinhaber/in:
Falls ja, bitte teilen Sie uns die Anschrift Ihrer Beihilfestelle mit.
Name Kontoinhaber/in und Anschrift (wenn Kontoinhaber/in abweichend)
IBAN:
Name Kontoinhaber/-in und Anschrift (wenn Kontoinhaber/-in abweichend)
Anschrift Beihilfestelle
Name: Seite 2
Versichertennummer:

Die Pflege wird durchgeführt von

Name(n) und Anschrift(en) der Pflegeperson(en) Telefon*

Name und Anschrift des Pflegedienstes / Pflegeheimes Telefon*

Institutionskennzeichen (IK) des Pflegedienstes / Pflegeheimes

Der behandelnde Arzt bzw. die behandelnde Ärztin

Name und Anschrift Hausärztin/Hausarzt bzw. Fachärztin/Facharzt Telefon*

Datenschutzhinweise:
Die VIACTIV Krankenkasse, Universitätsstr. 43, 44789 Bochum, verarbeitet personenbezogene Daten zur Erfüllung ihres
gesetzlichen Auftrags als Sozialversicherungsträger. Dies ist insbesondere im Artikel 6 Absatz 1 Buchstabe e der Datenschutz-
Grundverordnung (DS-GVO) geregelt. Weitere Informationen gemäß der Artikel 12 ff. DS-GVO finden Sie in unseren „Informationen
zum Datenschutz“, die Sie unter viactiv.de/datenschutz oder in einem unserer Service-Center einsehen können. Gerne senden wir
Ihnen die Informationen auch per Mail (service@viactiv.de) oder per Post zu – einfach unter der 0800 222 12 11 kostenfrei anrufen.

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Beratung. Sie werden vertraulich behandelt und können jederzeit widerrufen werden. Wir informieren Sie gerne, wie wir Ihre Daten
schützen.

Datum Unterschrift der/des Versicherten oder der/des Bevollmächtigten

bzw. Betreuerin/Betreuers