Versicherte(r) KVNR DSt

Julia Dinu W185300072 745200

Fragebogen zur Überprüfung der Familienversicherung (Bestandspflege)

Ihre Angaben sind erforderlich ab 01.10.2020
Ehegatte Kind Kind Kind

Name Dinu Dinu

Vorname Andrei Vlad

Geburtsdatum 18.12.2017 27.04.2020

ggf. vom Mitglied

abweichende Anschrift

Bitte beachten Sie, dass eine gleichzeitige Durchführung der Familienversicherung bei unterschiedlichen Krankenkas­
sen rechtlich ungültig ist. Stellen Sie deshalb bitte sicher, dass eine doppelte Familienversicherung ausgeschlossen ist.
Versicherung bei einer
anderen Krankenkasse vom vom vom vom
bis bis bis bis

(Name der Krankenkasse) (Name der Krankenkasse) (Name der Krankenkasse) (Name der Krankenkasse)

 Art der Versicherung eigene Versicherung eigene Versicherung eigene Versicherung eigene Versicherung

Familienversicherung Familienversicherung Familienversicherung Familienversicherung

privat versichert privat versichert privat versichert privat versichert

Selbstständige Tätigkeit vom vom vom vom

Bitte Kopie des aktuellen Einkommen­ bis bis bis bis
steuerbescheides beifügen.
mtl. Bruttoeinkünfte (Gewinn) mtl. Bruttoeinkünfte (Gewinn) mtl. Bruttoeinkünfte (Gewinn) mtl. Bruttoeinkünfte (Gewinn)

€ € € €

Geringfügige Beschäftigung vom vom vom vom

(Minijob)
bis bis bis bis

mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte

€ € € €

Mehr als geringfügige Be­ vom vom vom vom

schäftigung
bis bis bis bis

mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte

€ € € €

Gesetzliche Rente, vom vom vom vom

Versorgungsbezüge,
bis bis bis bis
Betriebsrente,
ausländische Rente, mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte

Sonstige Renten € € € €
Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte

Sonstige regelmäßige vom vom vom vom

monatliche Einkünfte im Sinne bis bis bis bis
935-101F_PDF Seite 1/3

des Einkommenssteuerrechts
mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte mtl. Bruttoeinkünfte
(z. B. Einkünfte aus Vermietung
€ € € €
und Verpachtung, Einkünfte aus
Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte
Kapitalvermögen, Entlassungs­
entschädigung)
 Versicherte(r) KVNR DSt

Kind Kind Kind

Vorname
Schulbesuch
vom vom vom
Wichtig: bei Kindern ab 23 Jahren bitte zusätzlich
aktuelle Schulbescheinigung beifügen bis voraussichtlich bis voraussichtlich bis voraussichtlich

Studium
vom vom vom
Wichtig: bei Studium im Ausland bitte aktuelle
Studienbescheinigung beifügen bis voraussichtlich bis voraussichtlich bis voraussichtlich

Wehr- / Zivil- / Freiwilligendienst vom vom vom

Wichtig: bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen
bis bis bis

 Wenn nur Ihr(e) Kind(er) familienversichert ist/sind, beantworten Sie bitte auch die folgenden Fragen:
Sind Sie verheiratet?  Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz
(LPartG) sind Ehegatten gleichgestellt. Der Einfachheit
nein  keine weiteren Angaben erforderlich halber verwenden wir ausschließlich den Begriff 'Ehe­
Name, Vorname, Geburtsdatum des Ehegatten gatte'. Wenn Sie eine gleichgeschlechtliche, eingetrage­
ne Lebenspartnerschaft nach dem LPartG führen, ge­
X ja, Dinu, Alexandru-Florin, 04.11.1991 ben Sie bitte an, dass Sie verheiratet sind.

 Ist Ihr Ehegatte mit den Kindern verwandt? nein  keine weiteren Angaben erforderlich

X ja  weiter mit 
 Ist Ihr Ehegatte selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse?

X ja, DAK-Gesundheit
Name und Anschrift der Krankenkasse
ja, andere Krankenkasse
 keine weiteren
Angaben erforderlich
nein,
die Höhe der mtl. Brutto-Einkünfte Ihres Ehegatten betragen:
Einmal-/Sonderzahlungen Art der Einkünfte (Erläuterungen siehe Vorderseite)

€ €
Wichtig: Bitte Einkommensnachweis beifügen! (z. B. aktuellen Einkommensteuerbescheid)
Werden Familienzuschläge bezogen, bitte Gehaltsnachweis beifügen.

die Höhe Ihrer mtl. Brutto-Einkünfte betragen:

Einmal-/Sonderzahlungen Art der Einkünfte (Erläuterungen siehe Vorderseite)

€ €

Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Ein­
kommen meiner o. a. Angehörigen verändert (z. B. neuer Einkommensteuerbescheid bei selbstständiger Tätigkeit) oder diese Mitglied einer (an­
deren) Krankenkasse werden.
Ich bin tagsüber telefonisch erreichbar
Angabe ist freiwillig


Datum • Unterschrift des Mitglieds ggf. Unterschrift der Familienangehörigen
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht E-Mail
Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen die Unterschrift des Familienangehörigen aus. Angabe ist freiwillig
Daten erhalten zu haben. iulia.ciocan.86@gmail.com

bitte ausgefüllt zurück an:

DAK-Gesundheit Postzentrum
22788 Hamburg
935-101F_PDF Seite 2/3