Auskunftsblatt Geldleistungen

Teil Versicherte(r)
Auskünfte über den Versicherten

Name: ALHAJALI Vorname: MOHAMMED S A

Anschrift: Alter Wiesenbacher Weg 6 / 1 /1 4780 Saint-Vith

Nationalnummer: 19871105 329M66 19871105 607 80

Telefon : 004368864089421 E-mail : MOHAMMEDALHAJALI@GMAIL.COM

Eintritt des Art des Risikos: ZIMA1/R1 Aktenzeichen:

Risikos: 927600

Vom Versicherten auszufüllen

Angaben zur Person

Nur anzugeben, im Falle einer Änderung der früher übermittelten Informationen.


Telefonnummer :
0032466453169
E-MAIL-Adresse :(1)
mohammedalhajali@gmail.com

2. Risiko: Arbeitsunfähigkeit, Mutterschaftsruhe, Entfernung vom Arbeitsplatz, Vaterschafts- oder

Geburtsurlaub, Adoptionsurlaub oder Pflegeurlaub

2.1. Seit wann ist das Risiko eingetreten? 17/10/2022

 2.2. Um welches Risiko handelt es sich?*

Arbeitsunfähigkeit

Eine Krankheit oder medizinische Behandlung, die nicht auf einen Unfall zurückzuführen ist

Eine Berufskrankheit

Ein Unfall für den niemand haftbar gemacht werden kann oder ein Sportunfall

Ein Rückfall des Unfalls vom

Ein Arbeitsunfall oder ein Unfall auf dem Weg zu oder von der Arbeit *

Ein (Verkehrs-)Unfall, für den möglicherweise jemand anders haftbar ist (z.B. Unfall mit Tieren,
Brand, Katastrophen, Aggression, …)*

* Bitte beachten Sie, dass Sie in diesem Fall der Krankenkasse eine ausgefüllte Unfallerklärung
vorlegen müssen. Sie können dieses Dokument auf unserer Website unter Unfallerklärung (ckk-
mc.be) finden.

Mutterschaftsruhe

(voll- oder teilzeitige) Entfernung vom Arbeitsplatz

 Vaterschafts- oder Geburtsurlaub

Adoptionsurlaub

Pflegeurlaub

2.3. Wohnten Sie bei Eintritt des Risikos im Ausland?

Ja Nein

2.4. Besteht das Risiko immer noch?

Ja Nein

* Ich bin damit einverstanden, dass die Christliche Krankenkasse (CKK) meine E-Mail-Adresse verwendet, um mich im Rahmen meiner persönlichen Akte zu kontaktieren (1). Wenn ich meine E-Mail-
Adresse eingebe oder ändere, erhalte ich aus Sicherheitsgründen eine E-Mail von der CKK um meine E-Mail-Adresse zu bestätigen und meine Kommunikationspräferenzen gegebenenfalls zu ändern.
Erst nach dieser Bestätigung wird die CKK meine Einstellungen verwenden.
(1) Es handelt sich um folgende Mitteilungen im Rahmen der CKK-Dienstleistungen: Übersicht über die Geldleistungen bei Arbeitsunfähigkeit, Briefe, Formulare und Bescheinigungen; Aufforderungen zur
Zahlung des Mitgliedsbeitrags, der Versicherungsprämien und anderer Rechnungen im Rahmen meiner persönlichen Akte(2); Informationen über Leistungen und Vorteile der Pflicht- und
Zusatzversicherung; Mitteilungen im Rahmen meiner wahlfreien Versicherungsverträge bei der CKK-Assura (Hospi, Denta). Mir ist bekannt, dass aus diesen Mitteilungen bei Bedarf Informationen über
meine Gesundheit abgeleitet werden können, und ich schütze den Zugang zu meiner Mailbox, wenn nötig.
(2) Dies gilt nicht, wenn ich mich dafür entschieden habe, meine CKK-Unterlagen und/oder CKK-Rechnungen über Doccle zu erhalten.
3. Situation vor dem Eintritt des Risikos

3.1. Haben Sie immer noch einen Arbeitsvertrag?

 Ja Nein

Sind Sie bei mehreren Arbeitgebern beschäftigt?

Ja Nein

3.2. Sind Sie (voll- oder teilzeitig) kontrollierter Arbeitslose(r)?

Ja Nein

3.3. Bitte tragen Sie den Namen und die Anschrift aller Arbeitgeber ein, bei denen Sie in den letzten 30
Tagen vor dem Eintritt des Risikos gearbeitet haben.
Name und Anschrift des Arbeitgebers Flexijob oder
Gelegenheitsarbeitnehmer im
Horeca-Sektor?

1 AIB NV - AGO interim - Wolven

3.4. Sind oder waren Sie in den letzten 12 Monaten vor dem
Ja Nein
Eintritt des Risikos als ernannter Beamter beschäftigt?

3.5. Üben Sie eine selbständige Tätigkeit als Nebentätigkeit

Ja Nein
aus?

4. Ausübung einer Tätigkeit während des Risikos

4.1. Achtung!
 Haben Sie zu Beginn des Risikos alle Aktivitäten vollständig
Ja Nein
eingestellt? (z.B. eine zeitlich begrenzte Tätigkeit bei Ihrem
Arbeitgeber, eine zusätzliche selbstständige Tätigkeit, eine
Ausbildung, ein Praktikum, ein ehrenamtliches Engagement, ein
politisches Mandat,...)
Wenn nicht: Wenden Sie sich bei Arbeitsunfähigkeit, Mutterschaftsurlaub oder Entfernung vom
Arbeitsplatz so schnell wie möglich an die CKK. Ihre Tätigkeit kann sich auf Ihre Geldleistungen
auswirken.

4.2. Achtung!
Haben Sie während Ihrer Arbeitsunfähigkeit erneut eine
Ja Nein
Tätigkeit aufgenommen?
Sie können Ihre Tätigkeit während Ihrer Arbeitsunfähigkeit teilweise wieder aufnehmen, wenn Sie die
Genehmigung des Vertrauensarztes erhalten. Beantragen Sie die Genehmigung mindestens einen
Arbeitstag vor der teilweisen Wiederaufnahme der Tätigkeit.
5. Leistungen, Renten und Pensionen

Beziehen Sie eine:

 a) belgische und/oder ausländische Ruhestands-, Alters- oder
Ja Nein
Dienstalterspension
b) eine belgische und/oder ausländische Rente, Zulage oder
Ja Nein
Entschädigung wegen eines Arbeitsunfalls und/oder einer
Berufskrankheit
c) eine Beihilfe für Behinderte
- Eingliederungsbeihilfe
Ja Nein

- Beihilfe zur Ersetzung des Einkommens

Ja Nein

d) eine belgische und/oder ausländische

Ja Nein
Hinterbliebenenpension
e) eine Übergangsentschädigung
Ja Nein

f) eine Vergütung des Fonds für die Entschädigung der bei

Ja Nein
Unternehmensschließungen entlassenen Arbeitnehmer (USF)*
g) eine andere belgische und/oder ausländische Leistung als
Ja Nein
oben angegeben (z.B. Invaliditätsentschädigung, Pension, in
Kapital umgewandelte Rente, …)
* Bitte kreuzen Sie diese Option an, auch wenn Sie die Vergütung noch nicht beziehen, aber bereits beim
USF beantragt haben.
Falls Optionen a), b). und/oder g), bitte ergänzen Sie für jede Leistung, die Sie beziehen:

Leistung 1 2 3

Art
a b g a b g a b g

Belgische oder ausländische

Auszahlungseinrichtung

Wie hoch ist der Arbeitsunfähigkeitsgrad?

(%)**

Seit wann beziehen Sie die Leistung?

Wie hoch ist der Bruttobetrag? €

Periode

Wurde die Rente ganz oder teilweise in

Kapital umgewandelt?

** mit Ausnahme der ausländischen Pensionen UND nur, wenn es sich um eine Rente handelt
Ich verpflichte mich, jede während des Risikos eingetretene Änderung unverzüglich mitzuteilen, insbesondere bezüglich des Rechts auf eine Ruhestands-, Alters- oder Dienstalterspension, Leistungen
wegen eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder von Dritten bezogenen Leistungen, berufliche Einkünfte, Entschädigungen, Beihilfen für Behinderte oder jeder anderen Herkunft.
Ich verpflichte mich ebenfalls, meine Krankenkasse über die Gewährung einer Entschädigung wegen Vertragsauflösung zu informieren, falls mein Arbeitsvertrag während des Risikos beendet wird.
Mir ist bewusst, dass falsche oder unvollständige Erklärungen Strafen und gerichtliche Verfolgung nach sich ziehen können.
Ich erkläre hier mit an Eides statt, dass diese Erklärung vollständig ist und der Wahrheit entspricht.
Geldleistungen

Die Nummer des uns bekannten Kontos, auf das alle Zahlungen der CKK überwiesen werden, lautet:
 BE92 0637 4294 1223
Ist hier keine Kontonummer angegeben oder möchten Sie in Zukunft alle Zahlungen auf eine andere
Kontonummer erhalten, so geben Sie diese unten an.
Ich möchte meine Kontonummer ändern
zu BE

auf den Namen von:

Auf dieses Konto werden alle Kostenerstattungen für Gesundheitsleistungen, alle Geldleistungen sowie
alle Leistungen der Zusatzversicherung und der wahlfreien Versicherungen (Hospi +, Hospi +100, Hospi
+200 und Denta +) überwiesen.
Gemäß Artikel 326 §2 h) des Königlichen Erlasses vom 3. Juli 1996 ermächtige ich das Finanzinstitut, im
Falle meines Todes alle zu Unrecht gezahlten Beträge an meine Krankenkasse zu überweisen, gemäß
den Bedingungen, die in der zwischen dem Finanzinstitut und der Krankenkasse geschlossenen
Vereinbarung festgelegt sind.

* Ich erkläre hiermit an Eides statt, dass diese Erklärung meines Wissens richtig und
vollständig ist.

Abgeschlossen von ALHAJALI MOHAMMED (19871105 329M66) - via cckMc - 06-03-2023 18:01:37
Ihre Krankenkasse benötigt diese Angaben für die Anwendung des am 14. Juli 1994 koordinierten Gesetzes über die Gesundheitspflege- und Entschädigungspflichtversicherung.

Sie haben ein Recht auf Auskunft und Berichtigung Ihrer personenbezogenen Daten (in Anwendung der Verordnung über die Verarbeitung personenbezogener Daten). Für weitere Auskünfte über die
Datenverarbeitung wenden Sie sich bitte an die Datenschutzbehörde.