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Der Orthopäde

Leitthema

Orthopäde F. Geiger · A. Wirries


https://doi.org/10.1007/s00132-019-03742-5 Wirbelsäulenzentrum, Orthopädische Fachkliniken, Hessing Kliniken Augsburg, Augsburg, Deutschland

© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von


Springer Nature 2019
Spondylolisthese im
Wachstumsalter

Unter einer Spondylolisthese dabei um einen Wirbel handelt. Vermei- die Prävalenz bei Inuit in Alaska mit
versteht man eine Verschiebung den sollte man das Wort „Listhese“, da es bis zu 54 % [29] deutlich höher als bei
zweier Wirbel gegeneinander, demonstriert, dass man den griechischen afrikanischen Frauen (1 %) [23].
die unterschiedliche Ursachen Wortursprung nicht kennt.
haben kann. Im Wachstumsalter Klassifikation und Historie
liegt meist eine anlagebedingte Inzidenz
oder erworbene Veränderung Erstmalig beschrieben wurde die Spon-
der Interartikularportion oder In einer prospektiven Reihenuntersu- dylolisthese 1782 von dem belgischer
der dorsalen Strukturen, wie z. B. chung von 500 Erstklässlern fand Fre- Geburtshelfer Herbiniaux als Geburts-
Facettengelenksdysplasie oder drickson [2] eine Prävalenz von Spon- hindernis [6]. Die Bezeichnung Spon-
Spina bifida occulta, vor. Es gibt dylolysen bei 6-Jährigen von 4,4 %, die dylolisthese wurde 1853 von H. F. Kilian
weitere Krankheitsbilder, die ein bis zur Volljährigkeit auf 6 % anstieg. eingeführt, ebenfalls als geburtstechni-
ähnliches radiologisches Bild bieten, Kinder mit Rückenschmerzen hatten sches Problem [10]. Die Spondylolyse als
jedoch gänzlich andere Ursachen häufiger Spondylolysen. Bis zum 18. Le- Ursache der höhergradigen Spondylo-
und klinische Symptome beinhalten. bensjahr entwickelten 74 % der Patienten listhese wurde 1881 in der Doktorarbeit
mit Spondylolyse eine Olisthese, bei den von Franz Ludwig Neugebauer erwähnt.
Der Begriff Spondylolisthesis ist rein de- 6-jährigen waren es noch 68 %. Die Pro- Er konnte schon über 100 Fälle nachun-
skriptiv. Das Wort setzt sich aus den gression des Gleitens nahm bei diesen tersuchen und beschrieb zum ersten Mal,
beiden griechischen Wörtern Spondylos Patienten mit zunehmendem Alter ab dass sich bei der kindlichen Olisthese le-
(Wirbel) und Olisthenein (Gleiten) zu- [1]. Aktuellere Reihenuntersuchungen diglich der Wirbelkörper, nicht aber der
sammen. Hiervon abgrenzen muss man weisen bei Verwendung einer Schicht- gesamte Wirbel mitsamt Wirbelbogen
die Spondylolyse, also die Unterbrechung bildgebung eine höhere Inzidenz von verschiebt [19]. Auf Meyerding (1932)
der Interartikularportion, die nicht im- 11,3 % Spondylolysen in der asympto- geht eine sehr einfache Einteilung des
mer mit einem Wirbelgleiten einhergeht. matischen, erwachsenen Bevölkerung
Umgangssprachlich benutzen viele Ärzte nach [9]. Es scheint aber auch erbli-
die Kurzform und reden nur von „Lyse“ che oder umweltbedingte Faktoren zu
oder „Olisthese“, darauf vertrauend, dass geben, die womöglich mit der Wirbel- Abkürzungen
der Gesprächspartner weiß, dass es sich säulenform zusammenhängen. So ist ALIF „Anterior lumbar interbody fusion“

Tab. 1 Wiltse-Klassifikation Tab. 2 Marchetti-Bartolozzi-Klassifikati- BWS Brustwirbelsäule


Klassi- Beschreibung on CT Computertomographie
fikation Angeboren Erworben
ICD International Statistical Classifi-
Typ 1 Dysplastisch („developmental“) („aquired“)
cation of Diseases and Related
Typ 2 Isthmisch Hochgradig Traumatisch Health Problems
dysplastisch – akut
A – lytisch – mit Lyse – Stressfraktur LWS Lendenwirbelsäule
B – elongierte Pars interarticularis – mit Elongation Postoperativ MRT Magnetresonanztomographie
C – akute Fraktur der Pars interarticu- – direkt
laris – indirekt PI „Pelvic incidence“
Typ 3 Degenerativ Geringgradig Pathologisch PLIF „Posterior lumbar interbody
Typ 4 Traumatisch dysplastisch – lokal fusion“
– mit Lyse – systemisch
Typ 5 Pathologisch – mit Elongation SS „Sacral slope“
Degenerativ
– primär TLIF „Transforaminal lumbar interbody
– sekundär fusion“

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Tab. 3 Klassifikation nach Mac-Thiong [15]


Olisthese Geringgradig (<50 % Dislokation) Hochgradig (>50 % Dislokation)
Dysplasie Gering dysplastisch Stark dysplastisch Gering dysplastisch Stark dysplastisch
– Minimale lumbosakra- – Lumbosakrale – Minimale lumbosakrale Kyphose – Lumbosakrale Kyphose
le Kyphose Kyphose – L5 nahezu rechteckig – L5 trapezoidförmig
– L5 nahezu rechteckig – L5 trapezoidför- – Minimale sakrale Dysplasie – Ausgeprägter sakraler Dom
– Minimale sakrale Dys- mig – Normale Ausprägung des Os sacrum – Kyphose und Dysplasie des Os sa-
plasie – Ausgeprägter – Minimal dysplastische dorsale Struk- crum
– Normale Ausprägung sakraler Dom turen (z. B. Spina bifida occulta) – Dysplasie der dorsalen Strukturen
des Os sacrum – Kyphose und – Relative normale Querfortsätze – Hypoplastische Querfortsätze
– Minimal dysplastische Dysplasie des Os
dorsale Strukturen sacrum
(z. B. Spina bifida oc- – Dysplasie der dor-
culta) salen Strukturen
– Relative normale Quer- – Hypoplastische
fortsätze Querfortsätze
Sakropelvine Geringe PI Große PI Geringe PI Große PI Becken balanciert Becken Becken balanciert Becken
Balance SS ≤40° SS >40° SS ≤40° SS >40° – Sakrum unbalanciert – Sakrum unbalanciert
balanciert – Sakrum vertikal balanciert – Sakrum vertikal
– SS ≥50° – SS <50° – SS ≥50° – SS <50°
– „Pelvic tilt“ ≤35° – „Pelvic tilt“ ≥25° – „Pelvic tilt“ ≤35° – „Pelvic tilt“ ≥25°

Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5 Typ 6 Typ 7 Typ 8


PI „pelvic incidence“, SS „sacral slope“

Gleitgrades zurück, bei der die Deckplat- entwicklungsbedingt zusammengefasst gesamte Wirbel verschiebt, was in der
te des kaudalen Wirbels in 4 Sektoren und sie den erworbenen Olisthesen Regel mit einer Einengung des Spinalka-
eingeteilt wird. Ein vollständiges Ab- gegenübergestellt (. Tab. 2). Auch hier nales einhergeht, während bei der kind-
rutschen des oberen Wirbels vor den ist mit angeboren/kongenital wiederum lichen Spondylolisthese der Spinalkanal
unteren, auch Spondyloptose genannt, gemeint, dass die Anlage angeboren erweitert ist, da ja der Abstand zwischen
entspricht Grad V [17]. ist, nicht jedoch die Spondylolisthese Wirbelbogen und Wirbelkörper bei zu-
Wiltse führte 1976 eine Klassifikation selbst. Innerhalb der angeborenen For- nehmendem Gleitprozess immer größer
entsprechend der möglichen Ursachen men wird wiederum zwischen „high wird. Aus demselben Grund besteht das
für ein Wirbelgleiten ein [30]. Er unter- dysplastic“ und „low dysplastic“ unter- Sprungschanzenphänomen bei degene-
schied 5 Typen, von denen Typ 1 und schieden. Mit dysplastisch sind hier aber rativen Olisthesen immer auf Höhe der
Typ 2 (a–c) die kindlichen Olisthesen nicht Gelenkdysplasien, eine beteiligte Pathologie, während es bei kindlichen
subsumieren, während Typ 3 bis 5 oft in Spina bifida oder die Interartikularpor- eine Etage höher zu finden ist.
späteren Lebensphasen erworben wer- tion gemeint, da diese in beiden Formen
den (. Tab. 1). In einer früheren Form
dieser Klassifikation von Newman [20]
vorkommen können, sondern vor al-
lem die sekundären Veränderungen der »sen Erworbene Spondylolisthe-
können auch im Kindesalter
wurde Typ 1 noch als „kongenital“ defi- beteiligten Wirbelkörper (meist L5 und
niert. Eine Spondylolyse wurde aber noch S1). Bei den hochdysplastischen Formen vorkommen, sind aber eher
nie bei einem Neugeborenen oder Unge- findet sich eine Kyphosierung zwischen selten
borenen beobachtet. Gemeint sind ange- L5 und S1, ein trapezoider Wirbelkörper
borene Dysplasien, die im späteren Ver- L5, hypoplastische Querfortsätze, eine
lauf zu einer Spondylolyse oder Olisthese domförmige Verformung des Sakralpla- Patienten mit hochgradiger Olisthese
führen können. Umso verwunderlicher, teaus, Vertikalisierung des Sakrums und klagen oft auch über Beschwerden in
dass es bis heute auch in Deutschland Veränderung des lumbosakralen Profils. den Beinen. Diese können zum einen
noch die ICD-Nummer Q76.22 für „an- All dies sind Risikofaktoren für eine durch die Einengung der L5-Wurzel im
geborene Spondylolyse“ gibt. rasche Progredienz und erfordern daher Neuroforamen bedingt sein, jedoch auch
Typ 1 wurde von Wiltse daher als eine andere Behandlung. durch die Ventralisierung des Körper-
Dysplasie der dorsalen Elemente, d. h. Natürlich können erworbene Spon- schwerpunktes. Die Veränderung des sa-
Gelenke und Wirbelbogen, definiert, dylolisthesen durch Tumor oder Trau- gittalen Profils wird in der Klassifikation
während Typ 2 eine Pathologie in der In- ma auch im Kindesalter vorkommen, sie von Mac-Thiong [14, 15] berücksich-
terartikularportion meint. Da beides oft sind aber eher selten (. Abb. 1). Degene- tigt (. Tab. 3). Eingeteilt wird zunächst
gemeinsam vorkommt, haben Marchetti rative Olisthesen sind eine ganz eigene nach Abrutschgrad (kleiner oder größer
und Bartolozzi [16] in ihrer Klassifika- Entität. Der große Unterschied zu den 50 %), anschließend in hoch oder nied-
tion Typ 1 und Typ 2 als kongenital/ kindlichen liegt darin, dass sich hier der rig dysplastische Formen und zuletzt

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Zusammenfassung · Abstract

nach sagittaler sakropelviner Balance Orthopäde https://doi.org/10.1007/s00132-019-03742-5


(hoher oder niedriger „pelvic incidence“ © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019
[PI] und „sacral slope“ [SS]). Auf diese
Weise entstehen 8 Untergruppen mit F. Geiger · A. Wirries
steigendem Schweregrad [15]. Spondylolisthese im Wachstumsalter

Ursachen Zusammenfassung
Hintergrund. Eine Spondylolisthese (grie- wird. Bei geringgradigen Olisthesen ist
chisch für Wirbelgleiten) bei Kindern ist meist eine konservative Therapie möglich, bei
Da eine Spondylolyse nochnie beiNeuge-
Folge einer Unterbrechung (Lyse) oder einer symptomatischen Lysen ohne Bandschei-
borenen oder Vierbeiner gefunden wur- Elongation der Interartikularportion. Ursache bendegeneration ein „pars repair“, bei
de, wird angenommen, dass sie Folge des können eine angeborene Dysplasie der dorsal höhergradigen Olisthesen wird in der
aufrechten Ganges und der damit ver- stabilisierenden Strukturen oder Druck der Regel eine Reposition und Spondylodese
bundenen Anpassung des sagittalen Pro- Facette auf die Interartikularportion sein. angestrebt. Die Reposition verbessert die
Diese ist Folge des aufrechten Ganges und Fusionsrate und das sagittale Profil, erhöht
fils ist [24]. Bei Geburt ist die Wirbelsäule
der dafür notwendigen lumbalen Lordose. jedoch das Risiko von Nervenschäden,
C-förmig. Erst wenn das Kind anfängt Therapie. Die Therapie richtet sich nach weshalb eine vollständige Reposition nicht
den Kopf zu heben und zu krabbeln, ent- den Beschwerden und der Progressions- erzwungen werden sollte.
wickelt sich die zervikale Lordose. Die wahrscheinlichkeit. Diese hängt mit der
lumbale Lordose entwickelt sich später Gleitstrecke, dem Grad der sekundären Schlüsselwörter
Dysplasie der Wirbelkörper und dem Instabilität · Dysplasie · Haltung · Wirbelfusion ·
und ist Voraussetzung für den aufrech-
sagittalen Profil zusammen, was in der Spondylolyse
ten Gang. Als Folge der Lordose kann es Klassifikation von Mac-Thiong berücksichtigt
zu einem Kontakt der Facettengelenke
mit den darunterliegenden Interartiku-
larportionen kommen. Dieser als Nuss- Spondylolisthesis in the growing spine
knackerphänomen bekannte Mechanis-
mus (. Abb. 2) tritt auch bei Patienten mit Abstract
normaler PI auf. Durch repetitive Mikro- Background. Spondylolisthesis (Greek for in the Mac-Thiong classification. For low-
sliding vertebra) in children is usually the grade olistheses, conservative therapy is
traumen im Bereich der Pars interarti- an option; for a symptomatic lysis without
result of a defect (=lysis) or an elongation of
cularis kommt es hier entweder zu einer the interarticular portion. The cause can be disc degeneration, pars repair should be
Unterbrechung oder einer Schwächung a congenital dysplasia of the dorsal stabilizing considered. In higher-grade olistheses,
und Elongation. Dafür spricht auch, dass structures or pressure of the facet on the repositioning and spondylodesis are usually
dieses Problem bei Athleten mit repeti- interarticular portion. This is a consequence recommended. Repositioning improves the
of lumbar lordosis which is necessary for an fusion rate and sagittal profile, but increases
tiven Reklinationen (z. B. Turner, Speer- the risk of nerve root damage, so complete
upright posture.
werfer) überdurchschnittlich häufig vor- Treatment. The treatment depends on the repositioning should not be forced.
kommt [8, 28]. symptoms and the risk of progression. This is
Bei sehr hochgradigen Olisthesen related to the sliding distance, the degree of Keywords
oder Spondyloptosen findet man meist secondary dysplasia of the vertebral bodies Instability · Dysplasia · Posture · Spinal fusion ·
and the sagittal profile, which is considered Spondylolysis
nicht nur eine Lyse der Interartikular-
portion, sondern eine Dysplasie der
dorsalen Elemente, die dann wiederum
zu Anpassungsvorgängen und dysplasti-
schen Veränderungen der Wirbelkörper Klinik fortsätzen, die als Sprungschanzenphä-
führt. Durch den fehlenden stabilisieren- nomen beschrieben wird. Dieses findet
den Effekt der Facettengelenke müssen Spondylolysen fallen häufig durch be- sich bei isthmischen Olisthesen immer
die Bandscheiben höhere Scherkräfte lastungsabhängige Kreuzschmerzen auf. eine Etage oberhalb des Gleitniveaus.
auffangen, was zu einer frühzeitigen De- Auch isthmische Spondylolisthesen mit D. h. bei einem kindlichen Wirbelgleiten
generation und damit wiederum einer geringerem Gleitgrad (Meyerding 1–2) L5-S1 findet sich die Stufe zwischen den
veränderten Belastung der Wirbelkörper bieten oft keine andere Symptomatik. Laminae L4 und L5, da die Lamina L5
führt. Diese Patienten haben meist auch Nicht selten werden diese Patienten erst mit S1 verbunden ist, nicht aber mit
eine deutlich höhere PI in Korrelation auffällig, wenn es im Erwachsenenalter dem Wirbelkörper L5. Bei degenerati-
mit einem hohen SS und einer großen zu einer frühzeitigen Bandscheibende- ven Olisthesen gleitet der Wirbelkörper
lumbalen Lordose, was die Scherkräfte generation und dadurch z. B. zu einer mitsamt Lamina, weshalb die Stufe auf
auf den lumbosakralen Übergang weiter Osteochondrose oder einer Verengung Höhe der Pathologie zu finden ist.
erhöht [11]. des Neuroforamens kommt. Bei hochgradigen und dysplastischen
Bei der klinischen Untersuchung im- Spondylolisthesen sind die Veränderun-
poniert bei höhergradigen Olisthesen gen vielfältiger. Durch die oben beschrie-
eine Stufenbildung zwischen den Dorn- bene Veränderung des sagittalen Pro-

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im Verlauf das Operationsergebnis kon-


trolliert wird, sollte überlegt werden,
ob aus strahlenhygienischen Gründen
nicht eine Aufnahme des lumbosakra-
len Überganges ausreicht. Schrägauf-
nahmen, um die Interartikularportion
darzustellen („Hundehalsband“) sollten
generell unterbleiben, da hier der Zen-
tralstrahl direkt auf das Becken zielt
und die Gonadendosis unverhältnis-
mäßig hoch ist. Meist wird ohnehin
eine MRT durchgeführt, um zu sehen,
wie weit die Bandscheiben degene-
riert oder die Neuroforamina eingeengt
Abb. 2 8 Druck der Facette L4 auf die Interar-
tikularportion L5 als mögliche Ursache für eine
sind.
Spondylolyse (Nussknackerphänomen) Lysen können auch einseitig auftreten
und sind dann im seitlichen Röntgenbild
oft nicht zu sehen. In der MRT findet sich
Abb. 1 8 Traumatische Pedikelfraktur eines ju- aber im akuten Stadium oft ein Ödem
gendlichen Eishockeyspielers
der Interartikularportion. Im Zweifels-
fall sollte eine CT durchgeführt werden.
Präoperativ ist dies bei höhergradigen
und dysplastischen Olisthesen empfeh-
lenswert, um die Pedikelmorphologie zu
bestimmen. Nicht selten sind die Pedikel
L5 dysplastisch oder gar nicht angelegt.

Progressionsrisiko
Junges Alter bei Erstmanifestation, noch
ausstehendes Wachstum, weibliches Ge-
schlecht, dysplastischer Typ, Wirbel-
körperdysplasie und vor allem eine
hohe lumbosakrale Kyphose gehen mit
einem deutlich erhöhten Progressions-
risiko einher [27]. Dahingegen haben
Olisthesen vom isthmischen Typ, die bei
Erstmanifestation und nach Wachstums-
abschluss um weniger als 30 % geglitten
sind, nur ein geringes Progressionsrisiko
und können zunächst auch konservativ
Abb. 3 8 Typischer Habitus bei hochgradiger Olisthese (Phalen-Dickson-Zeichen). Die glutealen und behandelt werden.
ischiokruralen Muskeln müssen die Kyphosierung von L5 und die Ventralisierung des Körperschwer-
punktes ausgleichen, was zu einer Steilstellung des Sakrums und leicht gebeugten Beinen führt
Therapie
fils und Ventralisierung des Körpers ist nen die Nervenwurzeln L5 im Neurofo- Bei einer symptomatischen, isthmischen
der Patient gezwungen gegenzuarbeiten. ramen eingeengt werden. Spondylolyse ohne hochgradige Spon-
Dies führt zu einer Lordosierung der dylolisthese kann zunächst ein konser-
oberen LWS und BWS sowie einer Re- Diagnostik vativer Therapieversuch unternommen
klination des Beckens, Überlastung der werden. Pseudoradikuläre Beschwer-
ischiokruralen Muskulatur und pseudo- Nach der klinischen Untersuchung wird den können durch eine Detonisierung
radikulären Schmerzen. Der hierdurch zumeist ein Röntgenbild der LWS ange- der ischiokruralen Muskulatur vorüber-
entstehende typische Habitus (. Abb. 3) fertigt. Bei der Erstdiagnostik ist sicher gehend gebessert werden. Bei starken
ist als Phalen-Dickson-Zeichen bekannt ein Bild der gesamten LWS – evtl. sogar Schmerzen kann eine kurzzeitige Ruhig-
[22]. Auch wenn es typischerweise nicht mit Hüftköpfen, um die Beckenparame- stellung für 6–8 Wochen in einem Brace
zu einer Spinalkanalstenose kommt, kön- ter zu bestimmen – gerechtfertigt. Wenn helfen. Durch konsequente Ruhigstel-

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Abb. 4 9 Zwei Möglichkei-
ten des „pars repair“ mit La-
minahaken (a) oder kanü-
lierten Zugschrauben (b)

gendem Alter. Bei unter 20-Jährigen hat [5, 12]. Durch die Reposition er-
werden – je nach Operationstechnik – höht sich allerdings die Fusionsrate, da
Pseudarthroseraten von 10–20 % berich- die Auflagefläche größer wird, und sie
tet [4, 7]. verbessert das sagittale Profil [13].
Es gibt verschiedene Techniken der

»siko,Jedesto
höher das Progressionsri-
eher wird man sich
Reposition. Diese kann z. B. über Schanz-
Schrauben erfolgen, mit denen eine sehr
schonende Reposition und gute Lordo-
zu einer operativen Korrektur sierung möglich ist (. Abb. 7 und 8). Ein
entschließen anderes Verfahren, das von Harms und
Ruf (2006) beschrieben wurde, bildet ei-
ne Brücke zwischen S1 und L4. Zwischen
Je höher das Progressionsrisiko und diesen beiden Wirbeln wird distrahiert,
je ausgeprägter die Spondylolisthese wodurch sich L5 häufig erst soweit re-
Abb. 5 8 Insuffizienzfraktur des Sakrums (Pfeil)
bei vorbestehender Spondylolisthese L5/S1 und ist, desto eher wird man sich zu ei- poniert, dass er problemlos pedikuliert
Ventralisierung des Körperschwerpunktes ner operativen Korrektur entschließen. werden kann. Anschließend wird L5 nach
Hier sollten auch die Spätfolgen durch dorsal gezogen und über ein Hypomoch-
die Veränderung des sagittalen Profils lion lordosiert [25]. Sehr wichtig ist da-
lung kann nicht nur Schmerzfreiheit, berücksichtigt werden. Durch die Ven- bei die Kontrolle der L5-Wurzeln, die
sondern sogar eine Ausheilung erreicht tralisierung des Körperschwerpunktes von allen bindegewebigen Strängen be-
werden. Allerdings liegt die Rückfallrate und Steilstellung des Beckens kann es freit werden und deren Spannung ständig
bei 26 % [26]. Der Ruhigstellung sollte zu einer Verbiegung des Sakrums und kontrolliert werden muss. Unter Umstän-
rumpfstabilisierende Krankengymnas- osteoporotischen Insuffizienzfrakturen den muss auf einen zusätzlichen Cage
tik mit Bauchmuskeltraining folgen. kommen (. Abb. 5). Als Folge der kom- verzichtet werden, wenn gleichzeitig die
Sollten die Beschwerden wiederkom- pensatorischen Lordose der LWS können Neuroforamina weit genug sind (. Abb. 9
men, kann die Lysezone probatorisch die Anschlusssegmente degenerieren. und 10). Da durch die zweite Hälfte der
mit Lokalanästhetikum angespritzt wer- Während isthmische Spondylolisthe- Reposition der größte Stress auf die L5-
den. Wenn die Beschwerden darauf- sen Grad I–II nach Meyerding meist Wurzeln entsteht, sollte die vollständige
hin verschwinden, ist dies ein guter unproblematisch mit einem normalen Reposition nicht erzwungen werden [21].
Indikator, dass ein „pars repair“ er- PLIF, TLIF oder ALIF monosegmen- Aufpassen muss man zudem, dass durch
folgreich sein kann. Voraussetzung ist tal versorgt werden können (. Abb. 6), die Reposition nicht Bandscheibengewe-
allerdings, dass in der MRT noch keine sind höhergradige und dysplastische be nach dorsal verlagert wird, das dann
Bandscheibendegeneration zu sehen ist. Spondylodesen eine Herausforderung. wiederum auf die Nervenwurzeln oder
Intraoperativ wird die Lysezone ange- Hauptproblem ist, dass es durch die Re- die Cauda equina drückt. Die Bandschei-
frischt, Spongiosa angelagert und der position zu einem Zug an der L5-Wurzel be muss sehr sorgfältig entfernt und die
Spalt komprimiert. Hierfür gibt es ver- kommen kann. Diskutiert wird, ob eine Grund- und Deckplatten von L5 und S1
schiedene Methoden mit Kompressions- vollständige Reposition immer notwen- begradigt werden. In der Regel können
schrauben oder Laminahaken (. Abb. 4). dig ist, da sie wohl keinen zwingenden die L4-Schrauben nach erfolgter Kno-
Die Erfolgsaussichten sinken mit stei- Einfluss auf die Patientenzufriedenheit chenheilung wieder entfernt und das Seg-

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Abb. 6 9 a,b Monoseg-


mentale Versorgung einer
mittelgradigen Olisthese
mit geringer Dysplasie mit-
tels „posterior lumbar inter-
body fusion“

Abb. 7 8 Reposition einer hochgradigen dysplastischen Olisthese (a) mittels Schanz-Schrauben: Ein Teil der Reposition er-
folgte schon durch die Lagerung auf einem Wilson-Rahmen (b), anschließend wurden die Schrauben gesetzt (c), die Band-
scheibe und ein Teil des S1-Doms reseziert (d) und vorsichtig reponiert (e). Vorteil der Schanz-Schrauben ist, dass die Reposi-
tion jederzeit unterbrochen werden kann. Abschließend wurde lordosiert (f)

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Abb. 8 8 Verbesserung des lumbopelvinen Alignements durch Reposition der Spondylolisthese: Im Vergleich zum präope-
rativen Bild (a,b) sieht man, wie sich die Reklination des Beckens und Kyphosierung von L5 verbessert hat (c,d)

Abb. 9 9 RepositionL4-S1
nach Harms/Ruf mit tem-
porärer Fixation von L4: (a)
Zeichen des umgekehrten
Napoleonhutes im a.p. Bild,
(b) Spondyloptose von L5
mit Ventralisierung der Wir-
belsäule und Steilstellung
des Sacrums. (c) Postopera-
tive Kontrolle mit vollstän-
diger Reposition von L5 auf
S1 und temporärer Fication
von L4

mentfreigegebenwerden. Eine komplette sal durchgeführt und ist schweren Spon- Fazit für die Praxis
Metallentfernung sollte unterbleiben, da dyloptosen vorbehalten. In der Vergan-
es auch nach abgeschlossener Knochen- genheit wurden auch rein posterolate- 4 Die Therapie der Spondylolisthese
heilung noch zu einer Verbiegung der rale Fusionen ohne Reposition durch- erfolgt stadienabhängig, je nach
Fusionsmasse und damit einem Reposi- geführt. Hier muss aber immer L4 mit Beschwerden und zu erwartender
tionsverlust kommen kann. fusioniert werden und vor allem bei dys- Progression.
Lässt sich keine gefahrlose Repositi- plastischen Querfortsätzen und hohem 4 Geringgradige Olisthesen und reine
on erreichen, so besteht die Möglich- Stress auf die dorsale Fusionsmasse wa- Spondylolysen können konservativ
keit, L5 komplett zu entfernen und L4 ren Pseudarthrosen häufig [18]. therapiert werden.
auf S1 zu stellen (Gaines-Prozedur) [3].
Dies wird meist kombiniert ventrodor-

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Abb. 10 8 Operationsschritte nach Harms/Ruf: Es wird in Kyphosierung gelagert (a) und zunächst die Schrauben L4 und S1
gesetzt (b). Durch leichte Distraktion taucht L4 unter L5 hervor und kann einfacher pedikuliert werden (c). Nach vollständiger
Diskektomie werden die dysplastischen Grund- und Deckplatten begradigt (d), bevor L5 vorsichtig reponiert wird (e). In der
postoperativen Computertomographie-Aufnahme sieht man, wie L5 plan auf S1 steht (f)

4 Ein „pars repair“ ist nur in jungen Literatur


Korrespondenzadresse
Jahren und bei fehlendem Gleiten
erfolgversprechend. 1. Beutler WJ, Fredrickson BE, Murtland A et al
Prof. Dr. F. Geiger
(2003) The natural history of spondylolysis and
4 Klassifikationen helfen, die Progres- Wirbelsäulenzentrum, spondylolisthesis: 45-year follow-up evaluation.
sionswahrscheinlichkeit und den Orthopädische Fachkliniken, Spine 28:1027–1035 (discussion 1035)
Hessing Kliniken Augsburg 2. Fredrickson BE, Baker D, Mcholick WJ et al
Schweregrad festzustellen.
Hessingstraße 17, (1984) The natural history of spondylolysis
4 Da bei zunehmender Olisthese die 86199 Augsburg, and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am
Operation aufwendiger und risikorei- Deutschland 66:699–707
cher wird, sollte diese vor allem bei Florian.Geiger@hessing- 3. GainesRW(2005)L5 vertebrectomyforthesurgical
stiftung.de treatment of spondyloptosis: thirty cases in 25
dysplastischen Olisthesen mit hoher years. Spine 30:S66–S70
Progressionswahrscheinlichkeit nicht 4. Hefti F (2006) Spondylolyse und Spondylolisthesis.
zu lange aufgeschoben werden. In: Kinderorthopädie in der Praxis, S 101–108
5. Helenius I, Lamberg T, Österman K et al (2006)
Einhaltung ethischer Richtlinien Posterolateral, anterior, or circumferential fusion
in situ for high-grade spondylolisthesis in young
patients: along-termevaluationusingtheScoliosis
Interessenkonflikt. F. Geiger und A. Wirries geben Research Society questionnaire. Spine 31:190–196
an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 6. Herbiniaux G (1782) Traité sur divers accouche-
mens laborieux, et sur les polypes de la matrice;
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine ouvrage dans lequel on trouve la description d’un
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. nouveau levier, imité de celui de Roonhuysen, &
Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort mis en parallele avec le forceps: ainsi que d’un
angegebenen ethischen Richtlinien. nouvelinstrument,propreàlaligaturedespolypes,

Der Orthopäde
approuvé par l’académie royale de chirurgie de 26. Sakai T, TezukaF, YamashitaKetal(2017)Conserva-
Paris. Par MG Herbiniaux, chirurgien accoucheur & tive treatment for bony healing in pediatric lumbar
lithotomiste, à Bruxelles. Tome premier [-second]. spondylolysis. Spine 42:E716–E720
Chez JL De Boubers, imprimeur-libraire, rue de 27. Seitsalo S, Osterman K, Hyvãrinen H et al (1991)
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Der Orthopäde