Impfbogen für Erst-, Zweit- &

Auffrischungsimpfung
Bay. StMGP - Haidenauplatz 1 - 81667 München

Ibrahim Horoz
Konradstraße 1
91301 Forchheim

Mobil: +491747488400
E-Mail: izadeh@web.de
Geburtsdatum: 10.05.1965, Geschlecht: Männlich

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Fachpersonal.

Anamnese zur COVID-19-Impfung

Besteht zurzeit eine Schwangerschaft im 1. Trimester?: Nein

Ich leide an einer chronischen Erkrankung: Nein
Sind Allergien bekannt: Nein
Ich fühle mich gesund: Ja
Ich leide an einer Blutgerinnungsstörung oder nehme blutverdünnende Medikamente ein: Nein
Ich wurde in den letzten 14 Tagen geimpft: Nein
Traten nach einer früheren Impfung allergische Erscheinungen, hohes Fieber oder andere ungewöhnliche Reaktionen
auf?:
Nein
Es wurde in den letzten 4 Wochen eine labordiagnostizierte COVID-19 Erkrankung nachgewiesen: Nein

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Einverständnisse

Ich bin damit einverstanden, dass meine Kontaktdaten (Vorname, Nachname, Adresse, Telefonnummer, E-Mail)
zum Zwecke der Kontaktaufnahme an Forschungsstellen für Forschungstätigkeiten im öffentlichen Interesse weiter-
gegeben werden. Ich kann die Einwilligung ohne Angabe von Gründen jederzeit unter Impfarchiv@lgl.bayern.de
widerrufen. Die bis zum Zeitpunkt des Widerrufs erfolgte Verarbeitung bleibt aber weiterhin rechtmäßig.
Ich habe den Aufklärungsbogen und die Datenschutzinformation zur Kenntnis genommen und verstanden. Ich
hatte die Gelegenheit offene Fragen in einem Aufklärungsgespräch mit der Impfärztin / dem Impfarzt zu klären.
Ich willige in die vorgeschlagene Erst- und Zweitimpfung beziehungsweise Auffrischungsimpfung gegen COVID-19
mit dem unten angegebenen Impfstoff ein.

Untenstehender Teil ist im Impfzentrum gemeinsam mit dem Personal auszufüllen

Geplanter Impfstoff (vom Personal des Impfzentrums auszuwählen):

Vaxzevria/AstraZeneca
Comirnaty (BioN-Tech/Pfizer)
Moderna COVID19 Vaccine
COVID-19 Vaccine Janssen

Ort, Datum

Unterschrift der Ärztin / des Arztes Unterschrift der zu impfenden Person bzw. der/des gesetz-
lichen Vertreter:in (Sorgeberechtigte, Vorsorgeberechtigte oder
Betreuer:in mit Vor-, Nachname und Tel.Nr. in Druckbuchstaben).

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