YAYASAN PENDIDIKAN TEKNOLOGI SRIWIJAYA

SMK PEMBANGUNAN YPT PALEMBANG

STATUS TERAKRIDITASI
Kampus A : Jln. Jend. Bambang Utoyo No.119A Telp.713755 Palembang 30114
Kampus B : Jln.DI.Panjaitan.Lrg. Pegagan No.36 Telp. 516348 Palembang 30265

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Orang Tua / Wali :

Nama :_____________________________
Pekerjaan :_____________________________
Alamat :_____________________________

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa mulai dari :

Hari/Tanggal
Anak / Adik / saya Yang bernama
Kelas / Jurusan
NIS
Nama Orang Tua / Wali
Pekerjaan Orang Tua / Wali
:___________________________
:___________________________
:___________________________
:___________________________
:___________________________
:___________________________

Mengizinkan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang, ____________ 2022

Hormat Kami
Orang Tua / Wali

__________________________